Bauchspeicheldrüsen- / Nierentransplantation

​Die Pankreastransplantation kommt für Patienten mit Diabetes mellitus Typ I in Betracht. Bei diesen Patienten besteht innerhalb der Langerhansschen Inseln ein selektiver, autoimmun bedingter Ausfall der das Insulin produzierenden Betazellen. Im Gegensatz dazu findet sich bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ II unter anderem eine hohe periphere Insulinresistenz bei anfänglich hohen peripheren Insulinkonzentrationen. Die Indikation zur Pankreastransplantation ist daher bei Typ-II-Diabetikern auch bei Auftreten einer Insulinpflichtigkeit in der Regel nicht gegeben.

Indikationen zur Pankreastransplantation bei Diabetes mellitus Typ 1:

• mit (prä-)terminaler Niereninsuffizienz: simultane Pankreas-Nierentransplantation indiziert (bei Ausschluss allgemeiner Kontaindikationen)
• mit gut funktionierendem Nierentransplantat: Pankreas- nach Nierentransplantation indiziert (bei Ausschluss allgemeiner Kontraindikationen)
• mit weitgehend normaler Nierenfunktion: isolierte Pankreastransplantation bei Patienten mit extrem instabilem Diabetes und wiederholten metabolischen Entgleisungen indiziert

Bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ I hängt die Indikation zur Pankreastransplantation ganz wesentlich vom Ausmaß der gleichzeitig bestehenden Nierenschädigung ab.

Typ-I-Diabetiker mit (prä-)terminaler Niereninsuffizienz

Für diese Patienten stellt im Moment trotz der Risiken der notwendigen Langzeitimmunsuppression die Nierentransplantation sicher das beste Nierenersatzverfahren dar. Im Hinblick auf die hohe Erfolgsrate und das begrenzte zusätzliche Risiko durch eine gleichzeitige Pankreastransplantation ist bei dieser Patientengruppe bei Ausschluß allgemeiner Kontraindikationen die Indikation zur simultanen Pankreas-Nieren-Transplantation gundsätzlich gegeben. Im Hinblick auf die Progredienz der Spätschäden wird die simultane Transplantation zunehmend früher, das heißt vor Beginn der Dialysepflichtigkeit, also bereits bei einem Serumkreatinin von > 250 µmol/l erwogen.

Typ-I-Diabetiker mit gut funktionierendem Nierentransplantat

Bei diesen Patienten ist die oben erwähnte Akut- und Langzeitproblematik des Diabetes mellitus weiter vorhanden. Bei gut funktionierendem Nierentransplantat (Serumkreatinin < 200 µmol/l) ist daher die Indikation zur Pankreas- nach Nierentransplantation bei Fehlen allgemeiner Kontraindikationen ebenfalls grundsätzlich gegeben. Im Moment ist allerdings die Erfolgsrate bei diesem Patientenkollektiv infolge der Transplantation von zwei immunologisch unterschiedlichen Organen noch schlechter, als bei Patienten mit simultaner Pankreas-Nieren-Transplantation.

Typ-I-Diabetiker mit weitgehend normaler Nierenfunktion

Bei diesen Patienten besteht die Schwierigkeit darin, die durch den Diabetes mellitus eingeschränkte Lebensqualität und das Risiko der möglichen diabetogenen Akut - und Langzeitkomplikationen gegenüber den Risiken der nach einer Transplantation notwendigen Langzeitimmunsuppression abzuwägen. Die Indikation zur isolierten Pankreastransplantation wird daher im Moment nur bei Patienten mit extrem instabilem Diabetes und wiederholten schweren metabolischen Entgleisungen generell anerkannt, da solche Patienten nicht nur in ihrer Lebensqualität stark eingeschränkt, sondern oft auch vital bedroht sind. Bei Patienten mit relativ stabiler Diabeteseinstellung und guter Nierenfunktion sollte dagegen die Indikation zur isolierten Pankreastransplantation nur in Einzelfällen gestellt werden.

​Bei Diabetikern bestehen häufig mehrere Erkrankungen gleichzeitig, daher müssen sie auf mögliche Begleiterkrankungen hin umfassend und gegebenenfalls invasiv untersucht werden. Das Risiko eines perioperativen Myokardinfarktes ist bei nicht entsprechend selektionierten Patienten erheblich.

Aufgrund der bei Diabetikern häufig anzutreffenden schweren peripheren Makro- und Mikroangiopathie weisen viele Patienten einen Zustand nach Apoplex, eine teilweise oder vollständige Erblindung, einen Zustand nach Myokardinfarkt und / oder nach Amputationen unterschiedlichen Ausmaßes auf. Bei solchen Patienten besteht keineswegs per se eine Kontraindikation zur Pankreastransplantation, da das perioperative Risiko häufig durchaus noch vertretbar ist. Zu bedenken ist zudem, dass diese Patienten, was den Zugewinn an subjektiver Lebensqualität betrifft, im Einzelfall von einer Pankreastransplantation oft besonders profitieren.

Bei geplanter Blasendrainage des exokrinen Pankreassekretes sollte das Ausmaß einer neurogenen Blasenentleerungsstörung mittels Restharnbestimmung und Blasenmanometrie unbedingt abgeklärt werden. Wichtig ist auch, wie bei allen anderen Organtransplantationen, der sichere präoperative Ausschluss eines Infektfokus, ein virologischer Status (CMV, EBV, Hepatitis B, C, HIV) sowie die Bestimmung der Blutgruppe. Eine HLA-Typisierung hat im Gegensatz zur isolierten Nierentransplantation für die Organauswahl nur eine untergeordnete Bedeutung. Wegen des diabetischen Spätschadens sollte das Empfängeralter nicht über 50 Jahren liegen. Desweiteren ist infolge der lebenslangen Immunsuppression eine gute Compliance der Patienten Voraussetzung. Absolute Kontraindikationen sind bestehende bösartige Tumorerkrankungen, nicht sanierte akute und chronische Infektionen und eine fortgeschrittene Leberzirrhose.

Kontraindikation zur Pankreastransplantation:

​Die Implantation von Pankreas und Niere erfolgt über eine mediane Laparotomie. Aus technischen Gründen werden das Pankreas in den rechten Unterbauch und die Niere in den linken Beckenbereich implantiert. Die Gefäße des Pankreastransplantats werden an die rechte Arteria iliaca communis und - je nach kranialer oder kaudaler Lage des Pankreaskopfes - an die Vena cava inferior oder Vena iliaca externa angeschlossen. Dies führt zu einer systemisch venösen Drainage des Blutes aus dem Transplantat.

Um eine portal-venöse Drainage zu erreichen, kann die Vena portae des Transplantates alternativ an die Vena mesenterica superior oder direkt mit der Vena portae des Empfängers anastomosiert werden. Diese Technik ist jedoch mit einem höheren postoperativen Risiko (venöse Thrombose im Mesenterialstromgebiet) verbunden. Zur Ableitung des exokrinen Pankreassekrets wird das Duodenalsegment weltweit in zunehmender Häufigkeit direkt mit dem Dünndarm Seit-zu-Seit oder mit einer ausgeschalteten Roux-Schlinge anastomosiert (Dünndarm-drainagetechnik). Die Blasendrainagetechnik durch eine Seit-zu-Seit-Anastomose zwischen dem Duodenalsegment und der Harnblase wird wegen der bekannten Langzeitprobleme (Harnwegskomplikationen, metabolische Azidose) zunehmend seltener durchgeführt.

Wegen der bei diesen Patienten häufig vorkommenden stenosierenden Arteriosklerose müssen gelegentlich in dem Bereich der Iliacal-Arterien Desobliterationen oder Patch-Plastiken durchgeführt werden. Von vielen Zentren wird die gleichzeitige Appendektomie empfohlen. Im Falle einer simultanen Pankreas-Nierentransplantation wird die Niere anschließend über denselben Zugang intraperitoneal auf der linken Seite implantiert. Bei entsprechenden personellen Möglichkeiten kann während der Präparation des Pankreastransplantats ex situ von einem zweiten Team die Niere implantiert werden. Daraus resultiert eine kurze kalte Ischämiezeit mit einer hohen initialen Funktionsrate des Nierentransplantats. Eine primäre Nierenfunktion erleichtert in der postoperativen Phase das Management der Volumentherapie, die Medikamentendosierung und das Immunmonitoring.

​In den letzten Jahren konnten durch eine Verbesserung der Immunsuppression Abstoßungsreaktionen deutlich gesenkt werden. 

Die derzeit mehrheitlich durchgeführte Immunsuppression beinhaltet präoperativ die Gabe von polyklonalen Antikörpern ("single-shot-ATG") oder IL-2-Rezeptorantagonisten und postoperativ von Tacrolimus oder Cyclosporin (Neoral), Mycophenolat-Mofetil und Steroiden.

​Patienten mit einem voll funktionsfähigen Pankreastransplantat benötigen kein exogenes Insulin, müssen keine Diät mehr einhalten und weisen ein völlig normales Blutzuckertagesprofil sowie einen normalen HBA1c-Wert auf. Fast alle endokrin relevanten Parameter werden normalisiert. Das Risiko einer akuten Abstoßungsreaktion geht nach 4 - 6 Monaten deutlich zurück. Auf längere Sicht kann die anfangs intensivere immunsuppressive Therapie reduziert werden. Transplantatverluste durch chronische Abstoßung sind gering. Ebenso ist ein Funktionsverlust des Pankreastransplantats durch ein Rezidiv der Autoimmunerkrankung extrem selten. Wegen der Langzeitprobleme der Blasendrainage für die exokrine Pankreassekretion gewinnt die Dünndarmdrainage zunehmende Bedeutung. Inwieweit die milde Hyperinsulinämie nach systemisch-venöser Drainage einen negativen Einfluss zum Beispiel auf die Progression der Arteriosklerose hat, wird kontrovers diskutiert.

Die kombinierte Pankreas-Nierentransplantation kann aufgrund der weltweit erreichten Ergebnisse als Standardverfahren für präterminal und terminal niereninsuffiziente Typ-I-Diabetiker bezeichnet werden. Die Fortschritte in den letzten Jahren können im wesentlichen auf eine verbesserte Immunsuppression und die Standardisierung der chirurgischen Technik (Pankreas-Duodenaltransplantation; Dünndarm- oder Blasendrainage) zurückgeführt werden. Die Ergebnisse der Inseltransplantation haben sich in den letzten Jahren deutlich verbessert.

Laboruntersuchungen

• Blutgruppe
• Großes Blutbild
• Elektrolytstatus
• Leberenzymstatus
• Fettstoffwechsel
• Proteinchemie i. S.

Konsile

• Augenarzt-Konsil
• Zahnarzt-Konsil
• HNO-Konsil
• Hautarzt-Konsil
• Neurologie-Konsil
• Anästhesie-Sprechstunde

Untersuchungen

• Herz-Echo, 24-Stunden-RR
• Belastungs-EKG
• Thorax-Röntgen
• Spirometrie
• Gastroskopie
• Koronar-Angiographie
• Knochendichtemessung (fakultativ)
• Gefäßdoppler mit Intimadickenmessung (Carotis)
• HLA-Typisierung
• Zytotoxische Antikörper

​American Diabetes Association: Pancreas transplantation for patients with diabetes mellitus. Diabetes Care 23, 112 - 116 (2000).

Fioretto P., Steffes M., Sutherland D.: Reversal of lesions of diabetic nephropathy after pancreas transplantation. N Engl J Med 339, 69 - 75 (1998)

Gaber A., Soliman El-G., Sugathan P.: Early improvement in cardiac function occurs for pancreas-kidney but not diabetic kidney-alone transplant recipients.
Transplantation 59, 1105-1112 (1995).

Hopt UT.: Pankreastransplantation. In: Lippert H: Praxis der Chirurgie, Allgemeine und Viszeralchirurgie. Georg Thieme, Stuttgart, New York 1998.

Smets Y., Westendorp R., vand der Pijl J. et al.:Effect of simultaneous pancreas-kidney transplantation on mortality of patients with type-1 diabetes mellitus and end-stage renal failure. The Lancet 353, 1915 - 1919 (1999).

Sollinger H., Odorico J., Knechtle S.:Experience with 500 simultaneous pancreas-kidney transplants. Ann Surg 228, 284 - 296 (1998).

Tydén G., Bolinder J., Solders G.: Improved survival in patients with insulin-dependent diabetes mellitus and end-stage diabetic nephropathy 10 years after combined pancreas and kidney transplantation. Transplantation 67, 645 - 648 (1999).