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PIPAC

Bei Patienten, die nicht für eine HIPEC geeignet sind, können wir am Universitätsklinikum Leipzig das PIPAC-Verfahren (pressurized intraperitoneal aerosol chemotherapy) anbieten. 

Hier wird zunächst über eine minimal-invasive Operation - einer Laparoskopie mit zwei Zugängen (einmal 5 und einmal 12mm) - der Bauchraum untersucht und die Peritonealkarzinose gesichert. Darauf wird über eine Düse das Chemotherapeutikum (Cisplatin und Doxorubicin) als Aerosol unter hohem Druck in die Bauchhöhle appliziert.


Schematische Darstellung PIPAC


Schematische Darstellung der Düse, mit der minimal-invasiv das Chemotherapeutikum bei der PIPAC in die Bauchhöhle unter Druck eingebracht wird. (Abbildung mit freundlicher Genehmigung der Fa. Capnomed)

Durch die Körpertemperatur und den angewandten Druck von 12mmHg kann das Aerosol optimal in das Bauchfell eindringen. Die im Tierexperiment gemessene Eindringtiefe ist 4x so hoch wie bei einer klassischen HIPEC. Das PIPAC-Verfahren ist jedoch sehr schonend und kann parallel zur laufenden System-Chemotherapie verabreicht werden. Patienten können normalerweise bereits am Tag der OP aufstehen und sich auf der Normalstation bewegen. Der stationäre Aufenthalt beträgt üblicherweise 4 - 5 Tage. Systemische Nebenwirkungen sind sehr selten. Die Behandlung erfolgt nicht nur einmal, sondern im Abstand von 6 Wochen mindestens dreimal. Bei den weiteren Anwendungen kann jedes Mal der Erfolg der vorherigen Behandlung durch eine Probenentnahme aus dem Bauchfell durch den Pathologen beurteilt werden (Regression der Tumorzellen). Diese Probenentnahmen erfolgen nach einem standardisierten Vorgehen bei jeder Primär- sowie Folge-PIPAC.

Das PIPAC-Verfahren ist relativ neu und es liegen derzeit noch keine Daten zum langfristigen Behandlungserfolg vor. Jedoch existieren Fallserien und Einzelfallberichte, die sehr vielversprechend sind. Im Einzelfall kann durch die Anwendung der PIPAC auch eine Vollremission, d.h. eine komplette Rückbildung der Peritonealkarzinose, erreicht werden. Hervorzuheben in diesem Zusammenhang ist nochmals, dass dieses Verfahren nur bei einem streng selektionierten Patientengut angewandt werden kann und alle Daten in einer Registerstudie erfasst werden. Zudem kommt die PIPAC nie als alleinige Methode, sondern immer in Kombination mit einer System-Chemotherapie zur Anwendung. Alle Patienten zur Evaluation einer PIPAC-Indikation werden in unserem interdisziplinären Tumorboard ausführlich besprochen.

Der große Vorteil dieser Behandlung ist die komplikationsarme Anwendung und sehr gute Verträglichkeit. Die Lebensqualität wird durch diese Therapie normalerweise nicht verschlechtert. Sollte nach drei Anwendungen keine merkliche Besserung der Peritonealkarzinose eingetreten sein, macht eine weitere Behandlung wenig Sinn. Ausnahmesituationen können der therapierefraktäre Aszites (= Bauchwasser infolge der Peritonealkarzinose) darstellen, eine sogenannte symptomatische Indikation zur PIPAC. Die Kontraindikation zur PIPAC stellt ganz klar eine Fernmetastasierung dar (z.B. multiple Leber-, Lungen-, Knochenmetastasen).

Im Gegensatz zur HIPEC kann die PIPAC auch bei sehr ausgedehntem Befall des Bauchfells sowie bei sehr fortgeschrittenem Befund des Primärtumors durchgeführt werden, d.h. auch wenn bereits eine palliative, d.h. nicht mehr kurative Situation vorliegt.

Der Sinn der PIPAC besteht in diesen Situationen darin, möglicherweise die Symptome, welche durch die Peritonealkarzinose hervorgerufen werden (z.B. Bauchwasser = Aszites) und den ausgedehnten Tumorbefall der Bauchhöhle zu mildern. Ein höheres Alter oder begleitende Erkrankungen schließen die PIPAC nicht aus. Insbesondere dann, wenn eine systemische Chemotherapie auf Grund von Nebenwirkungen abgebrochen werden musste, ist die lokale Behandlung mit PIPAC noch sehr gut durchführbar. In unserem interdisziplinären Tumorboard binden wir die PIPAC immer in ein Gesamtkonzept in Kombination mit einer klassischen Chemotherapie ein.


Literatur

Die mittlere Lebenserwartung bei peritoneal metastasiertem Magenkarzinom liegt bei 3 - 5 Monaten. In einer Behandlungsserie mit der PIPAC-Methode bei 24 Patienten konnte ein mittleres Überleben von 15,4 Monaten erzielt werden, bei 6 Patienten konnte pathologisch kein vitales Tumorgewebe mehr nachgewiesen werden (Nadiraze G et al. J Gastroniest Surg 2015).

Die systemischen Nebenwirkungen sind nach einer wiederholten Durchführung der PIPAC gering. Laboruntersuchungen zeigten, dass die Leberwerte (gGT, GOT / ASAT, GPT / ALAT, Bilirubin, AP und Quick) keine Beeinträchtigungen durch die PIPAC boten und auch der Laborwert für die Nierenfunktion (Kreatinin) zeigt keine Veränderungen unter PIPAC Therapie (Blanco A et al., Ann Surg Oncol 2013).

Die Verteilung des Chemotherapie Aerosoles im Bauchraum wurde am Modell und am Tierversuch gemessen. Hier zeigt sich, daß das Aerosol auch in unzugänglichen Regioines des Bauchraumes gelangt und tiefer eindringt als eine einfache Peritoneallavage (Solass W et al., Surg Endosc 2011 und Solass W et al. Ann Surg Oncol 2014).

Eine Phase-2 Studie konnte beim Ovarialkarzinom durchgeführt warden. Hier wurden Patientinnen mit Unverträglichkeit einer konventionellen Chemotherapie mit PIPAC behandelt. Die Ansprechrate mit einer klinischen Verbesserung lag bei 62 Prozent, der Peritonealkarzinose-Index verbesserte sich bei 76% und das pathologische Ansprechen konnte in 62 Prozent der Patientinnen nachgewiesen werden. Die Lebensqualität hat sich unter der Behandlung mit PIPAC verbessert. Damit ist PIPAC eine gut verträgliche Behandlung und eine palliative Behandlungsoption bei ausgewählten Patientinnen (Tempfer CB et al. Gynecologic Oncology 2015).

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