Chirurgie der Leber und der Gallenwege

​Leberadenome stellen gutartige Lebertumore dar, die von den Leberzellen selbst ausgehen.

Als begünstigende Faktoren für das Auftreten von Leberadenomen gelten insbesondere die Einnahme von weiblichen Geschlechtshormonen, bsw. im Rahmen einer oralen Antikonzeption ("Pille"). Als gutartige Tumore weisen Leberadenome zwar zum Teil ein lokales Größenwachstum auf, wachsen jedoch nicht in umliegende Organstrukturen ein und bilden keine Metastasen (Tochtergschwulste) innerhalb oder außerhalb der Leber aus. Allerdings können sich aus gutartigen Leberadenomen bösartige Leberzellkarzinome entwickeln. Daher gelten Leberadenome auch als eine Vorstufe der bösartigen Leberzellkarzinome.

Aufgrund der Tendenz zur bösartigen Entartung sollten Leberadenome im Gegensatz zu den meisten anderen gutartigen Lebertumoren unbedingt entfernt werden, was durch eine Leberteilresektion meist unkompliziert möglich ist. Dabei kommen zunehmend auch laparoskopische Verfahren (Schlüsselloch-Technik) zur Anwendung. Durch den Einsatz laparoskopischer Leberteilresektionverfahren kann die Entfernung des Tumors mit einer minimalen kosmetischen Beeinträchtigung  erreicht werden.

Die Prognose nach Entfernung eines Leberadenoms ist aufgrund des gutartigen Charakters dieses Tumors sehr gut. Allerdings kann auch im Verlauf nach der Entfernung eines Leberadenoms ein neues auftreten.

Zysten können in zahlreichen Organen auftreten und werden auch in der Leber beobachtet. Leberzysten sind symptomlos und werden als Zufallsbefund im Rahmen von Routineuntersuchungen oder der Abklärung anderer Erkrankungen festgestellt.

Aufgrund des gutartigen Charakters und der fehlenden Entartungstendenz bedürfen Leberzysten prinzipiell keiner operativen Entfernung. Allerdings können Leberzysten ein erhebliches Größenwachstum aufweisen und dadurch zu Beschwerden führen. Meist treten Schmerzen im Oberbauch, Druckgefühl oder Appetitlosigkeit in Folge der Raumforderung durch die Leberzyste auf.

Bei Beschwerden kann durch eine operative Eröffnung der Zysten meist eine Beseitigung der Beschwerden erreicht werden. Dabei werden heutzutage meist laparoskopische Verfahren angewendet, so dass der Eingriff meist sehr gut vertragen wird und keine wesentlichen kosmetischen Beeinträchtigungen entstehen.

​Hämangiome stellen Gefäßkonvolute dar, die sich in unterschiedlichsten Organen ausbilden können und auch in der Leber auftreten, wo sie einen der häufigsten gutartigen Lebertumore dartsellen.

Hämangiome besitzen im Gegensatz zu den Leberadenomen keine Tendenz, zu bösartigen Lebertumoren zu entarten. Meist werden Hämangiome im Rahmen von Ruotineuntersuchungen festgestellt oder werden bei der Abklärung anderer Erkrankung diagnostiziert. Wie andere gutartige Lebertumore können Hämangiome ein lokales Größenwachstum aufweisen, infiltrieren jedoch keine benachbarten Organstrukturen und bilden keine Metastasen (Tochtergeschwulste) aus.

Auch führen Leberhämangiome nur sehr selten zu anderen Problemen und Komplikationen, bsw. spontane Blutungen. Die meisten Hämangiome sind daher vollkommen symptomlos und führen bei den betroffen Patienten zu keinerlei Beschwerden.

Aufgrund des gutartigen Charakters der Hämangiome, der fehlendenden Entartungstendenz und der häufigen Beschwerdefreiheit der betroffenen Patienten bedürfen Hämangiome keiner weiterführenden Therapie und müssen nicht operativ entfernt werden. Allerdings kann ein einzelnen Fällen durch ein erhebliches Größenwachstum dieser Tumore Beschwerden im Bauchraum ausgelöst werden.

Meist treten dabei Druckgefühl im Oberbauch, Völlgefühl oder Schmerzen auf. In solchen Fällen kann eine operative Entfernung des Hämangioms angezeigt sein, wodurch meist eine Beseitigung der Beschwerden erreicht wird. Die operative Entfernung der Hämangiome gelingt dabei meist durch einfache Resektionen. Zunehmend kommen hierbei auch laparoskopischer Verfahren (Schlüsselloch-Technik) zur Anwendung, wodurch für die betroffen Patienten ein besonders schonendes und kosmetisch günstiges Verfahren zur Verfügung steht.

​Die Fokal Noduläre Hyperplasie (FNH) ist ein gutartiger Lebertumor, der von den Leberzellen ausgeht. Meist führt die FNH zu keinerlei klinischen Symptomen, so dass die Diagnose meist als Zufallsbefund im Rahmen von Routineuntersuchungen oder der Abklärung anderer Erkrankungen gesellt wird.

Aufgrund des gutartigen Charakters dieses Tumors kann er zwar ein lokales Größenwachstum aufweisen, infiltriert jedoch keine angrenzenden Organstrukuren und bildet keine Metastasen aus. Auch besitzt die FNH keine bösartige Entartungstendenz zum Leberzellkarzinom, so dass ein operative Entfernung des Tumors nicht notwendig ist.

Bei einigen Patienten können jedoch durch das Größenwachstum Beschwerden ausgelöst werden. Meist entstehen Schmerzen im Oberbauch, Druck- oder Völlegefühl und / oder eine tastbare Raumforderung. Bei solchen Beschwerden kann eine operative Entfernung angezeigt sein, welche meist durch unkomplizierte Resektionen möglich ist. Zunehmend werden bei der operativen Entfernung der FNH laparoskopische Verfahren eingesetzt, welche eine besonders schonende Resektion des Tumors ermöglichen und kosmetisch zu günstigeren Ergebnissen führen.

​Lebermetastasen stellen Absiedlungen (Tochtergeschwulste) bösartiger Tumore anderer Organe (Primärtumor) in der Leber dar. Man bezeichnet Lebermetastasen daher auch als sekundäre Lebertumore. Lebermetastasen können von den unterschiedlichsten bösartigen Tumoren anderer Organe ausgehen. Am häufigsten bilden bösartige Tumore des Dick- und Endarms Lebermetastasen aus, wobei diese entweder zeitgleich mit dem Tumor am Dickdarm oder einige Monate oder Jahre danach auftreten können. Auch bei anderen Tumoren wird das Auftreten von Lebermetastasen häufig beobachtet, beispielsweise beim Brust- oder Bauchspeicheldrüsenkrebs sowie beim neuroendokrinen Karzinom.

Durch eine Leberteilresektion können Lebermetastasen prinzipiell kurativ behandelt und somit eine Heilung erreicht werden. Die Wirksamkeit der Leberresektion in der Behandlung von Lebermetastasen ist jedoch bei den einzelnen Primärtumoren unterschiedlich zu bewerten. Die günstigsten Ergebnisse werden nach Resektion bei Patienten mit Lebermetastasen von Tumoren des Dick- und Enddarms beobachtet.

Können die Lebermetastasen vollständig im Gesunden entfernt werden, so kann bei bis zu 50 Prozent der Patienten mit einer dauerhaften Heilung gerechnet werden. Dabei kann auch bei mehreren Lebermetastasen durch eine Resektion eine Heilung erreicht werden. Allerdings treten bei zahlreichen Patienten mit Lebermetastasen mehrere Metastasen in der gesamten Leber auf, so dass eine vollständige Entfernung der Metastasen durch eine einfache Resektion nicht möglich erscheint.

Durch die Entwicklung neuer Operationsverfahren kann heutzutage auch bei einem Befall beider Leberlappen durch mehrere Metastasen bei zahlreichen Patienten eine vollständige Entfernung der Lebermetastasen durchgeführt werden.  Bei einigen Patienten ist vor einer erweiterten Resektion eine spezielle Vorbehandlung notwendig, wodurch ein Wachstum der verbleibenden Leberanteile erzeugt wird und somit bis über 70 Prozent des ursprünglichen Lebergewebes entfernt werden kann.

Ist eine vollständige Entfernung der Lebermetastasen im Rahmen eines operativen Eingriffs nicht möglich, kann ein zweizeitiges Vorgehen gewählt werden. Bei diesem Verfahren werden zunächst die Lebermetastasen in einem Leberlappen reseziert, um dann in einem zweiten Schritt, welcher nach einem Intervall von ca. sechs

 Wochen durchgeführt wird, die Metastasen im anderen Leberlappen zu entfernen. Ist auch durch die Anwendung dieser speziellen Operationsmethoden keine vollständige Entfernung der Lebermetastasen zu erreichen, kann durch eine Chemotherapie zunächst eine Verkleinerung der Metastasen angestrebt werden, um dann im zweiten Schritt eine Resektion durchzuführen.

Somit können wir durch die Anwendung modernster Operationsmethoden und die enge Kooperation zwischen Chirurgen, Onkologen und Radiologen Patienten mit Lebermetastasen von Dick- und Enddarmtumoren eine optimale Behandlung anbieten und zahlreichen Patienten eine kurative Therapie ermöglichen.

In den zurückliegenden Jahren konnte auch bei Lebermetastasen anderer Tumore günstige Ergebnisse durch Leberteilresektion erzielt werden. Günstige Behandlungsergebnisse konnten insbesondere bei Patientinnen mit Lebermetastasen vom Brustkrebs beobachtet werden, welche einen ähnlich guten Langzeiterfolg wie Patienten mit Metastasen von Dickdarmtumoren zeigen. Auch Lebermetastasen andere Tumore, bsw. des neuroendokrinen Karzinoms, des Nierenkarzinoms oder des Gebärmutterkarzinoms, können erfolgreich mit einer Leberteilresektion behandelt werden.

​Das Leberzellkarzinom (hepatozelluläres Karzinom) stellt eines der häufigsten bösartigen Tumore dar. Begünstigt wird das Auftreten dieses Tumors durch eine Leberzirrhose, allerdings ist die Entstehung auch in einer gesunden Leber möglich. Häufig führt dieser Tumor in der Anfangsphase zu keinerlei Beschwerden, so dass Leberzellkarzinome bei zahlreichen Patienten im Rahmen von Vorsorgeuntersuchungen festgestellt werden oder Zufallsbefunde darstellen.

Mit der Leberresektion und der Lebertransplantation stehen kurative Behandlungsverfahren für das hepatozelluläre Karzinom (HCC) zur Verfügung, mit denen bei zahlreichen Patienten eine Heilung erreicht werden kann. Die Lebertransplantation kommt insbesondere bei Patienten mit einem HCC in einer Leberzirrhose zur Anwendung.

Die Lebertransplantation besitzt bei Patienten mit einem HCC in Leberzirrhose im wesentlichen zwei Vorteile gegenüber der Leberresektion. Zum Einen kann bei Patienten mit Leberzirrhose nur in sehr begrenztem Umfang Lebergewebe reseziert werden, weshalb der Tumor häufig nicht im Gesunden entfernt werden kann, zum Anderen treten in dem verbleibenden zirrhotischen Leberanteil häufig erneut hepatozelluläre Karzinome auf. Durch eine Transplantation wird nicht nur das HCC vollständig entfernt, sondern auch die zugrundeliegende Leberzirrhose beseitigt und somit dem Wiederauftreten eines hepatozellulären Karzinoms vorgebeugt. Durch eine Transplantation kann bei Patienten mit einem HCC in Zirrhose in frühen Tumorstadien in etwa 80 Prozent eine dauerhafte Heilung erreicht werden.

Leberresektion stellt das geeignete Verfahren zur Behandlung von hepatozellulären Karzinomen in gesunden Lebern dar. Durch eine vollständige Entfernung des Tumors kann meist ein dauerhafter Therapierfolg erreicht werden. Ein erhöhtes Risiko ein erneutes Leberzellkarzinom in der verbleibenden Leber zu entwickeln besteht bei diesen Patienten meist nicht. Durch die Entwicklung neuer Operationsmethoden kann auch bei Patienten mit großen und / oder mehreren Tumoren meist eine vollständige Resektion erreicht werden.

Durch die Anwendung erweiterter Leberresektionen können auch bei Patienten mit ausgedehntem Tumorbefall meist in einem operativen Eingriff eine vollständige Entfernung des hepatozellulären Kazinoms erreicht werden. Durch spezielle Vorbehandlungen (portalvenöse Embolisation) kann vor der Resektion ein Wachstum des verbleibenden Leberrestes erreicht werden und somit über 70 Prozent des ursprünglichen Lebergewebes entfernt werden.

Sollte auch durch eine erweiterte Resektion keine vollständige Entfernung des Tumors möglich sein, kann mit einem zweizeitigen Verfahren häufig eine kurative Resektion möglich sein. Bei dem Verfahren der zweizeitigen Resektion wird zunächst der Tumor in einem Leberlappen reseziert, um nach einem ca. 6-wöchigen Intervall die Resektion im anderen Leberlappen durchzuführen.

Durch die Anwendung dieser neuen Operationsmethoden können wir zahlreichen Patienten eine vollständige Entfernung des Tumors ermöglichen und einen langfristigen Heilungserfolg erreichen.

Neben operativen Behandlungsmethoden können bei einigen Patienten auch interventionelle Therapiemethoden zur Anwendung kommen. Heutzutage werden insbesondere die Radiofrequenzablation (RFA) und die transarterielle Chemoembolisation (TACE) in diesem Zusammenhang eingesetzt. Die Anwendung interventioneller Behandlungsmethoden erfolgt entweder als begleitende Maßnahme zur Transplantation oder Resektion oder bei einigen Patienten als alleinige Therapie.

​Intrahepatische Gallengangskarzinome, auch als intrahepatische Cholangiokarzinome bezeichnet, sind Lebertumore, die von den kleinen Gallengängen in der Leber ausgehen.

Häufig führen diese Tumore zu keinerlei oder nur geringfügigen Beschwerden, wie Druckgefühl im Oberbauch, Gewichtsabnahme, Appetitlosigkeit oder Müdigkeit und Abgeschlagenheit. Daher werden viele intrahepatische Gallengangskarzinome bei Vorsorge- oder Routineuntersuchungen diagnostiziert ohne das die betroffenen Patienten ein ausgeprägtes Beschwerdebild aufweisen.

Zur Sicherung der Diagnose wird bei den meisten Patienten eine Computertomographie (CT) des Bauchraumes durchgeführt, womit die Tumorausbreitung in der Leber beurteilt werden kann und eine Absiedlung außerhalb der Leber ausgeschlossen wird. Alternativ oder zusätzlich wird bei einigen Patienten eine Kernspinntomographie durchgeführt, die bei einigen Patienten zur genauen Beurteilung der Tumorausdehnung notweindig ist.

In der Behandlung intrahepatischer Gallengangskarzinome besitzt die Leberteilresektion eine zentrale Bedeutung. Mit einer Leberresektion kann der Tumor entfernt werden, wodurch eine Heilung möglich ist. Allerdings bilden intrahepatische Gallengangskarzinome häufig große Tumormassen aus, die große Teile der Leber einnehmen und dabei auch übergreifend Anteile beider Leberlappen befallen können.

Des Weiteren können intrahepatische Gallengangskarzinome auch in die großen Gallengänge im Bereich der Leberpforte einwachsen und dadurch zu einem Verschluss der Gallengänge führen, wodurch ein Versclussikterus (Gelbsucht) hervorgerufen werden kann. Bei einem solchen Tumorbefall kann häufig durch eine einfache Resektion keine vollständige Entfernung des Tumors erreicht werden. Dabei kann eine vollständige Resektion des Tumors häufig aufgrund eines zu kleinen verbleibenden Leberanteils nicht durchgeführt werden.

Durch die Anwendung neuer Therapieverfahren ist jedoch auch bei Patienten mit einer Tumorausdehnung in beide Leberlappen und / oder einem Einwachsen in die großen Gallengänge der Leberpforte eine vollstände Entfernung möglich. Bei Patienten mit solch einer Tumorausdehnung wird durch eine spezifische Vorbehandlung der Leber das Wachstum der verbleibender Leberanteile angeregt. Bei dieser Vorbehandlung wird der rechte Pfortaderast verschlossen, wodurch das Wachstum des linken Leberlappens ausgelöst wird.

Nach einem 2- bis 3-wöchigen Intervall kann dann die Resektion durchgeführt werden. Dadurch können im Rahmen der Operation über 70 Prozent des ursprünglichen Lebergewebes entfernt werden, wodurch auch große Tumorherde, die beide Leberlappen befallen, operativ entfernt werden können

Insgesamt kann heutzutage durch die Anwendung moderner Resektionsverfahren und spezieller Vorbehandlungen bei zahlreichen Patienten mit einem intrahepatischen Gallengangskarzinom eine vollständige Resektion erreicht werden. Durch eine vollständige Entfernung des Tumors können viele Patienten von der Tumorerkrankung geheilt werden. Die Prognose hängt dabei stark vom Tumorstadium ab und ist individuell sehr unterschiedlich einzuschätzen.

​Klatskin-Tumore, auch als zentrale Gallengangskarzinome bezeichnet, gehen von den großen Gallengängen außerhalb der Leber aus und sind in der Leberpforte lokalisiert. Klatskin-Tumore stellen im Vergleich zu anderen Tumoren des Magen-Darm-Traktes eine seltene Erkrankung dar, sind jedoch die häufigsten bösartigen Tumore der Gallengänge.

Ein schmerzloser Verschlussikterus, der mit zunehmender Gelbfärbung der Haut, Entfärbung des Stuhls und bräunlicher Eintrübung des Urins einhergeht, ist bei den meisten Patienten das erste Symptom dieser Erkrankung. Druckgefühl im Oberbauch, Müdigkeit und Abgeschlagenheit sowie ein leichter Gewichtsverlust kann bei einigen Patienten ebenfalls beobachtet werden.

Zum Nachweis eines Klatskin-Tumors wird bei den meisten Patienten eine Darstellung der Gallengänge vorgenommen, die häufig durch eine Endoskopie erfolgt. Im Rahmen der Endoskopie kann bei Vorliegen eines Klatskin-Tumors eine typische Einengung der Gallengangsgabel im Bereich der Leberpforte nachgewiesen werden, welche die Ursache des Verschlussikterus darstellt und durch das Tumorwachstum ausgelöst wird. Meist kann im Rahmen der Endoskopie gleichzeitig ein Stent im Bereich der Verengung der Gallengangsgabel eingesetzt werden, wodurch die Beschwerden des Verschlussikterus beseitigt werden können. Zur weiteren Diagnostik sind ein CT des Bauchraumes und bei einigen Patienten eine Kernspintomographie notwendig.

In der Behandlung sollte eine kurative Resektion, also eine vollständige Entfernung des Tumors, angestrebt werden, da nur durch eine vollständige Resektion eine Heilung möglich. In den zurückliegenden Jahren wurden in der Behandlung des Klatskin-Tumors neue Operationsverfahren eingeführt, wodurch es möglich ist bei zahlreichen Patienten eine vollständige Entfernung des Tumors zu erreichen. In aller Regel muss zur vollständigen Entfernung des Tumors aufgrund seiner Lage im Bereich der Leberpforte eine Entfernung des rechten und Teile des linken Leberlappens vorgenommen werden. Nur durch diese zusätzliche Leberteilresektion kann der Tumor im Gesunden entfernt werden.

Da im Rahmen dieses operativen Eingriff zum Teil über 70 Prozent des ursprünglichen Lebergewebes entfernt werden muss, ist bei einigen Patienten vor der Operation eine Vorbehandlung notwendig. Dabei wird der rechte Pfortaderast verschlossen, wodurch der verbleibende linke Leberlappen sich schon vor der Operation vergrößert und somit die Resektion sicher durchgeführt werden kann.

Durch die Einführung dieser neuen Operationsmethoden kann im Rahmen der Operation meist eine vollständige Entfernung durchgeführt werden und somit bei zahlreichen Patienten eine Heilung erreicht werden.