Duktales Pankreaskarzinom

​Die Inzidenz des Pankreaskarzinoms ist in den letzten Jahren steigend

Inzidenz des Pankreaskarzinoms, Deutschland 1999 - 2010
Quelle: Robert Koch-Institut, Cancer in Germany, 9th Edition, 2014

Altersbezogene Inzidenz des Pankreaskarzinoms, Deutschland 2009 - 2010
Quelle: Robert Koch-Institut, Cancer in Germany, 9th Edition, 2014

Das duktale Adenokarzinom des Pankreas steht - bezogen auf alle Krebstodesfälle bei Männern wie Frauen - an vierter Stelle. Es können beim Pankreaskarzinom Vorstufen mit unterschiedlichem genetischem Profil unterschieden werden (PanIN 1 - 3 sowie IPMN = intraduktale papillär-muzinöse Neoplasie des Pankreas). Die histologische Diagnose des Pankreaskarzinoms erfolgt im Rahmen der pathohistologischen Klassifikation (sog. „Typing" nach WHO) der Pankreastumoren.
Das duktale Adenokarzinom ist der häufigste histopathologische Typ des Pankreaskarzinoms.

Innerhalb dieser Entität existieren verschiedene Sonderformen, vom adenosquamösen über das hepatoid differenzierte bis hin zum undifferenzierten Karzinom mit osteoklastenähnlichen Riesenzellen. Die Zuordnung des Tumors zu den drei Unterbezirken der Bauchspeicheldrüse (Kopf, Körper und Schwanz) erfolgt nach dem Entstehungsort. Als solcher wird das Zentrum angesehen. Etwa 60 - 70 Prozent aller exokrinen Pankreaskarzinome liegen im Kopf, je etwa 10 - 15 Prozent im Körper und im Schwanz der Bauchspeicheldrüse, sowie überlappend in zwei oder mehreren Unterbezirken.

​Die Chirurgie ist das einzige potenziell kurative Therapieverfahren beim exokrinen Pankreaskarzinom (S3-Leitlinie Chronische Pankreatitis: Definition, Ätiologie, Diagnostik, konservative, interventionell endoskopische und operative Therapie der chronischen Pankreatitis. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS), 2012) (PDF).

Eine ausschließliche Chemotherapie, Radiochemotherapie oder Strahlentherapie wird bei Patienten mit als resektabel eingeschätztem Pankreaskarzinom nicht durchgeführt. Die Resektion des duktalen Pankreasadenokarzinoms unterbleibt im Falle des Nachweises von Fernmetastasen (Organmetastasen, Peritonealkarzinose, als Fernmetastasen geltende Lymphknotenmetastasen).

Die chirurgischen Prozeduren sind Teil eines multimodalen Konzepts, welches wir im Universitätsklinikum Leipzig gemeinsam mit den Pankreas-Experten der Onkologie im universitären Krebszentrum (UCCL), der Gastroenterologie, der Strahlentherapie und interventionellen Radiologie in unserem wöchentlich stattfindenden Tumorboard interdisziplinär festlegen, um Ihnen die bestmögliche Therapieoption, angelehnt an die aktuellen Leitlinien sowie Ihre individuellen Befunde, zu empfehlen. Gerne können Sie auch eine Zweitmeinung bei uns einholen.

Wir legen großen Wert darauf, Ihnen - neben modernsten onkologischen OP-Techniken - umfassende und innovative Behandlungskonzepte (Chemotherapie, Antikörper, Immunmodulatoren, Bestrahlung) in Kooperation mit den Kollegen unseres universitären Krebszentrums Leipzig (UCCL), der Klinik und Poliklinik für Gastroenterologie bzw. der Klinik und Poliklink Strahlentherapie und Radioonkologie anzubieten.

Auch besteht im Universitätsklinikum Leipzig in Kooperation mit der Klinik und Poliklinik für diagnostische und interventionelle Radiologie die Möglichkeit der IRE (= irreversible Elektroporation) von Pankreastumoren (sog. Nanoknife). Die Indikation hierzu ist gegeben, wenn eine Irresektabilität vorliegt, d.h. der Tumor chirurgisch nicht zu entfernen ist. Weitere Anwendungsgebiete sind das grenzwertig resektable Pankreaskarzinom (auch nach neoadjuvanter Therapie) sowie die potentielle R1-Resektion (= verbleibende mikroskopische Tumorreste am Resektionsrand) und Rezidive nach bereits stattgehabter Operation. Die Prognose kann bei diesen Indikationen signifikant verbessert werden.

Ihre Befunde werden individuell gemeinsam mit den Pankreas-Experten des Universitätsklinikums Leipzig in unserem wöchentlich stattfindenden Tumorbaord besprochen.

Gerne beraten wir Sie auch ausführlich in unserer Spezialsprechstunde Pankreas.

Einen Überblick über die aktuell im Universitätsklinikum Leipzig laufenden Studien zum Pankreaskarziom finden Sie hier.

​Die Beurteilung der Resektabilität setzt eine umfassende und qualitativ hochwertige Staging-Diagnostik (=Umfeld-Diagnostik) mittels Computertomographie (CT), Kernspin (MRT) und ggf. Positronen-Emmissions-Tomographie (PET)-CT sowie - bei V.a. Peritonealkarzinose (=Bauchfellmetastasen) - eine diagnostische Laparoskopie voraus (S3-Leitlinie Chronische Pankreatitis: Definition, Ätiologie, Diagnostik, konservative, interventionell endoskopische und operative Therapie der chronischen Pankreatitis. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS), 2012).

Bei nur ca. 15 - 20 Prozent aller Patienten mit duktalem Adenokarzinom des Pankreas ist eine Resektabilität gegeben. Ein grenzwertig resektabler Befund findet sich bei ca. 5 - 10 Prozent aller Patienten.

Kriterien der (grenzwertigen) Resektabilität sowie Irresektabilität des duktalen Adenokarzinoms des Pankreas; Quelle: Ines Gockel 

Bei einer Infiltration des Truncus coeliacus oder der A. mesenterica superior durch den Primärtumor sollte keine Resektion des Primärtumors durchgeführt werden. Eine Infiltration der Pfortader und / oder der V. mesenterica superior oder der V. lienalis sollte nicht als Irresektabilitätskriterium angesehen werden.

Kriterien der Irresektabilität sind vielmehr (I) die nicht-rekonstruierbare Okklusion der V. mesenterica superior / der V. portae, (II) ein Tumor-Gefäß-Kontakt der A. mesenterica superior von > 180°, (III) ein nicht-rekonstruierbarer Tumor-Gefäß-Kontakt zur A. hepatica communis sowie (IV) ein Tumor-Gefäß-Kontakt zum Truncus coeliacus von > 180° (siehe obige Tabelle).

Die nachfolgende Abbildung stellt die Übergänge von der Resektabilität zur Irresektabilität und deren Kriterien im Detail dar.

Bei Feststellung einer lokoregionalen Irresektabilität durch Bildgebung oder Exploration sollte eine Zweitmeinung in einem tertiären Referenzzentrum mit Schwerpunkt Pankreaschirurgie eingeholt werden. Der „Artery first"-Approach, d.h. die primäre Exploration der A. mesenterica superior zur Klärung der Resektabilität bei in der Bildgebung unklarer Befundlage kann von superior (S), posterior (P) nach Mobilisation des Duodenums nach Kocher, von rechts (R) latero-dorsal, d.h. hinter der V. mesenterica superior nach Freilegung und Anzügeln derselben sowie von medial (M) und links-lateral (L) erfolgen.

"Artery first"-Approach; Quelle: Senjay et al. Br J Surg 2012; 99: 1027 - 1035

Weitere Informationen

1. Robert Koch-Institut (Hrsg.) und die Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.V. (Hrsg): Krebs in Deutschland, 9. Ausgabe, Berlin, 2014.

2. Hoffmeister A, Mayerle J, Beglinger C, Buchler MW, Bufler P, Dathe K, Fölsch R, Friess H, Izbicki J, Kahl S, Klar E, Knoefel WT, Layer P, Loehr M, Meier R, Riemann JF, Rünzi M, Schmid RM, Schreyer A, Tribl B, Werner J, Witt H, Mössner J, Lerch MM. S3-Leitlinie Chronische Pankreatitis: Definition, Ätiologie, Diagnostik, konservative, interventionell endoskopische und operative Therapie der chronischen Pankreatitis. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS). Z Gastroenterol 2012;50:1176 - 1224.

3. Moir J, White SA, French JJ, Littler P, Manas DM. Systematic review of irreversible electroporation in the treatment of advanced pancreatic cancer. EJSO 2014; 40: 1598 - 1604.

4. Martin RCG, Kwon D, Chalikonda S, Sellers M, Kotz E, Scoggins C, McMasters K, Watkins K. Treatment of 200 Locally Advanced (Stage III) Pancreatic Adenocarcinoma Patients With Irreversible Electroporation. Safety and Efficacy. Ann Surg 2015; 262(3): 486 - 94.

5. Scheffer HJ, Vroomen LGPH, de Jong MC, Melenhorst MCAM, Honderhuis BM, Daams F, Vogel JA, Besselink MGH, van Kuijk C, Witvliet J, de van der Schueren MAE, de Gruijl TD, Stam AGM, van den Tol PMP, van Delft F, Kazemier G, Meijerink MR. Ablation of Locally Advanced Pancreatic Cancer with Percutaneous Irreversible Electroporation: Results oft he Phase I/II PANFIRE Study. Radiology 2017; 282(2): 585 - 897.

6. Senjay P, Takaori K, Govil S, Shrikhande SV, Windsor JA. ‚Artery-first‘ approaches to pancreatoduodenectomy. Br J Surg 2012;99:1027 - 1035.

7. Keck T, Wellner UF, Bahra M, Klein F, Sick O, Niedergethmann M, Wilhelm TJ, Farkas SA, Börner T, Bruns C, Kleespies A, Kleeff J, Mihaljevic AL, Uhl W, Chromik A, Fendrich V, Heeger K, Padberg W, Hecker A, Neumann UP, Junge K, Kalff JC, Glowka TR, Werner J, Knebel P, Piso P, Mayr M, Izbicki J, Vashist Y, Bronsert P, Bruckner T, Limprecht R, Diener M, Rossion I, Wegener I, Hopt UT. Pancreatogastrostomy vs. Pancreatojejunostomy for REConstruction after PANCreatoduodenectomy (RECOPANC, DRKS 00000767). Perioperative and long-term results of a multicenter randomized controlled trial. Ann Surg 2016;263:440 - 449.

8. Bassi C, Dervenis C, Butturini G, Fingerhut A, Yeo C, Izbicki J, Neoptolemos J, Sarr M, Traverso W. Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition. Surgery 2005;138:8 - 13.

9. Diener MK, Seiler CM, Rossion I, Kleeff J, Glanemann M,Butturini G, Tomazic A, Bruns CJ, Busch ORC, Farkas S, Belyaev O, Neoptolemos JP, Halloran C, Keck T, Niedergethmann M, Gellert K, Witzigmann H, Kollmar O, Langer P, Steger U, Neudecker J, Berrevoet F, Ganzera S, Heiss MM, Luntz SP, Bruckner T, Kieser M, Büchler MW. Efficacy of stapler versus hand-sewn closure after distal pancreatectomy (DISPACT): a randomised, controlled multicenre trail. Lancet 2011;377:1514 - 22.

10. Mollberg N, Rahbari NN, Koch M, Hartwig W, Hoeger Y, Büchler M, Weitz J. Arterial resection during pancreatectomy for pancreatic cancer: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg 2011;254:882 - 893.