Resektabilität des Duktalen Pankreaskarzinoms

​Die chirurgische Therapie des Pankreaskarzinoms muss die komplette Tumorentfernung zum Ziel haben. Diese kann bei lokal begrenzten Tumoren durch die Standardresektionen (partielle Pankreatikoduodenektomie = Pankreaskopfresektion, distale Pankreatektomie = Pankreasschwanzresektion, totale Pankreatektomie = totale Entfernung der Bauchspeicheldrüse) mit entsprechender Lymphadenektomie erfolgen. Sind die venösen mesenteriko-portalen Gefäßstrukturen oder Nachbarorgane per continuitatem betroffen, ist eine kurative Resektion ebenfalls meist mit etwas erhöhter Morbidität, aber bei gleichwertigen onkologischen Resultaten möglich. Jede chirurgische Therapie beim Pankreaskarzinom muss in ein interdisziplinäres onkologisches Konzept eingebettet sein, wobei die adjuvante Therapie hier den größten Stellenwert hat. Die Pankreaskopfresektion kann entweder klassisch nach Kausch-Whipple (PD = partial pancreaticoduodenectomy) oder pylorus-erhaltend nach Traverso-Longmire (PPPD = pylorus preserving pancreaticoduodenectomy) erfolgen.

Pankreaskopfresektion klassisch vs. pylorus-erhaltend

Dabei hat sich in den letzten Jahrzehnten die pyloruserhaltende Modifikation weltweit durchgesetzt und wird heute anstelle der klassischen Whipple-OP immer dann durchgeführt, wenn keine Kontraindikationen gegen den Pyloruserhalt bestehen (z.B. enger Tumorbezug, auffällige parapylorische Lymphknoten). Der Vorteil ist die physiologischere Magenentleerung und der vollständige Erhalt des Magens bei gleichwertigen onkologischen Ergebnissen. Im Rahmen des Eingriffs erfolgt die standardisierte Lymphadenektomie.

Die nachfolgende Abbildung zeigt die Technik der Pankreaskopfresektion im Rahmen der klassischen Operation nach Kausch-Whipple, welche eine distale Magenteilresektion beinhaltet.

Technik der Pankreaskopfresektion; Quelle: Clavien & al. Atlas of Upper Gastrointestinal and Hepato-Pancreato-Biliary Surgery

​An das linksseitige Rest-Pankreas wird die Jejunumschlinge (= oberer Dünndarm) End-zu-Seit angeschlossen und es entsteht die Neuverbindung als Pankreatikojejunostomie. Zudem erfolgt die Anastomosierung (= Neuverbindung) des Hauptgallengangs mit der oberen Jejunumschlinge als Hepatikojejunostomie (End-zu-Seit).

Die Nähte erfolgen - wie auch diejenigen der Pankreasanastomose - als Handnähte in Einzelnahttechnik. Als letzte Neuverbindung erfolgt die Anastomose zwischen Restmagen (hier klassische OP nach Kausch-Whipple dargestellt) und Jejunum als Gastrojejunostomie.

Art der Pankreasanastomose nach Pankreaskopfresektion
In einer prospektiv-randomisierten Multizenter-Studie (Pancreatogastrostomy vs. Pancreatojejunostomy for REConstruction after PANCreatoduodenectomy) RECOPANC, DRKS 00000767) untersuchten Keck et al. die Rekonstruktion mittels Pankreatiko-Gastrostomie (PG) (= Anschluss des Rest-Pankreas an den Magen) vs. -Jejunostomie (PJ) (= Anschluss des Restpankreas an den oberen Dünndarm). Insgesamt wurden n = 440 Patienten randomisiert und n = 320 Patienten in die „Intention to treat"-Analyse eingeschlossen. Primärer Endpunkt waren die postoperativen Pankreasfisteln (POPF) mit dem Schweregrad A-C nach ISGPF (= International Study Group of Pancreatic Fistula). Hierbei bedeutet Grad A eine postoperative Pankreasfistel, welche selbstlimitierend ist und keiner speziellen Behandlung bedarf; bei Grad B ist eine medikamentöse oder invasive interventionelle Therapie erforderlich und Grad C führt zu einer Re-Operation und / oder anderen sekundären Komplikationen. Sekundärer Endpunkt der RECOPANC-Studie waren die Pankreasfunktion und die Lebensqualität. Die Raten der postoperativen Pankreasfisteln mit Schweregrad B / C waren nach PG (20 Prozent) und PJ (22 Prozent) nicht signifikant verschieden (P = 0,617). Allerdings waren mehr postoperative Blutungsereignisse nach PG zu verzeichnen.

​Tumoren im Pankreaskorpus und- schwanz erfordern eine distale Pankreatektomie (Linksresektion), die bei onkologischer Indikation mit Splenektomie (= Milzentfernung) und Lymphadenektomie auf der linken Seite der Mesenterialachse durchgeführt wird.

 
Pankreaslinksresektion; Quelle: Clavien & al. Atlas of Upper Gastrointestinal and Hepato-Pancreato-Biliary Surgery, Strasberg Surgery 2003; 133: 521 - 527

Hierbei wird das Gewebe links des Truncus coeliacus und der A. mesenterica superior auf der Gerota-Faszie entfernt. Inzwischen existieren größere Serien zur laparoskopischen = minimal-invasiven Pankreaslinksresektion, in denen vergleichbare komplette (R0) Tumorresektionen berichtet werden und die Radikalität hinsichtlich der Anzahl der entfernten Lymphknoten analog zum offenen Vorgehen ist. In den meisten Studien muss allerdings von einer starken Selektion der Patienten ausgegangen werden, so dass es bislang unklar bleibt, inwieweit Tumorpatienten tatsächlich vom laparoskopischen Vorgehen und den damit verbundenen Vorteilen profitieren. Im DISPACT-Trial, einer randomisierten, kontrollierten Multizenter-Studie wurde die Effizienz der Absetzung des linksseitigen Pankreas mit dem Stapler versus Handnaht untersucht. Weder die Rate an postoperativen Pankreasfisteln noch die Mortalität waren in beiden Gruppen signifikant verschieden.

​Bei ausgedehnten Tumorbefunden oder ungünstiger Tumorlage zentral im Pankreas kann eine totale Duodenopankreatektomie notwendig sein, die entsprechend beider o.g. Verfahren mit Splenektomie (= Milzentfernung) erfolgt und eine entsprechende Lymphadenektomie umfasst.

​Das Ziel einer radikalen Tumorresektion sollte auch mit erweiterten Resektionen angestrebt werden, wenn somit ein gutes onkologisches Ergebnis erzielt werden kann. Die erweiterten Eingriffe umfassen Gefäßresektionen und -rekonstruktionen (ggf. mit Gefäßinterponat) (z.B. venöse Gefäße der mesenteriko-portalen Achse, wie die Pfortader und V. mesenterica superior) sowie die radikale Mitentfernung von infiltrierten Nachbarorganen. In zahlreichen Publikationen der vergangenen Jahre konnte gezeigt werden, dass sich die chirurgische Morbidität bei entsprechender Erfahrung durch die Venenresektion nicht erhöht und das Langzeitüberleben gleichwertig zu Resektionen ohne Gefäßbeteiligung ist. Anders muss die Situation bei arteriellen Gefäßen beurteilt werden. Auch wenn beim individuellen Patienten die Resektion der A. mesenterica superior, des Truncus coeliacus oder der Leberarterie mit entsprechender Rekonstruktion technisch möglich ist, zeigt sich in der verfügbaren Literatur sowohl eine relevant erhöhte Morbidität und Mortalität als auch ein deutlich schlechteres Überleben als bei Standardresektionen. Resektionen bei Vorliegen einzelner Metastasen (z.B. Oligometastasierung der Leber) und in Rezidivsituationen werden individuell evaluiert und alle Befunde in unserem interdisziplinären Tumorboard besprochen, um das beste onkologische Ergebnis zu erzielen.