Ziel der chirurgischen Therapie des Plattenepithel- und Adenokarzinoms des
Ösophagus ist die en bloc-Resektion mit lokoregionären Lymphknoten
unter Erreichung tumorfreier Resektionsränder oral, aboral und zirkumferentiell.
Lokalisation des Tumors und histopathologische Entität bestimmen das
operativ-technische Vorgehen bzw. das Ausmaß des Eingriffs. Das Ausmaß der
Lymphadenektomie richtet sich nach der Lokalisation des Primärtumors, wobei drei
Felder (abdominal = Bauch, thorakal=Brustkorb und zervikal = Hals) unterschieden
werden. Die Zweifeld-Lymphadenektomie (abdominell UND thorakal) stellt den
Standard dar.
Der am häufigsten verwendete Speiseröhrenersatz ist der hochgezogene
Schlauchmagen, welcher sowohl intrathorakal als auch zervikal an die
verbleibende Rest-Speiseröhre angeschlossen werden kann.
Schlauchmagen als Speiseröhrenersatz
Sollte dieser wegen Tumorbefalls oder Voroperation nicht zur Verfügung stehen,
kommt alternativ in diesen seltenen Situationen ein Kolon (= Dickdarm)-Interponat
zum Einsatz. Der Rekonstruktionsweg kann im alten Bett der Speiseröhre oder
retrosternal (= hinter dem Brustbein) gewählt werden.
Die nachfolgenden
Abbildungen spiegeln die Formen des Ösophagusersatzes mittels hochgezogenem
Schlauchmagen, Koloninterponat sowie freiem, isoperistaltischem
Dünndarminterponat am Hals wider.
 | Formen des Ösophagusersatzes
Quelle: Klinik und Poliklinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Universitätsklinikum Leipzig |
Ausmaß der chirurgischen Resektion und der
Lymphknotenentfernung - je nach Lokalisation des Tumors: Goldstandards und
Empfehlungen der S3-Leitlinie
- Adenokarzinom des ösophagogastralen Übergangs (AEG) Typ II
nach Siewert mit ausgedehnter Infiltration des
distalen Ösophagus:
--> transthorakale subtotale Ösophagektomie, alternativ transhiatale
abdomino-zervikale subtotale Ösophagektomie nach Orringer; bei zusätzlich ausgedehntem Magenbefall:
Ösophago-Gastrektomie (mit späterem Koloninterponat) - AEG Typ I (Adenokarzinom des distalen Ösophagus, Barrett-Karzinom)
und Karzinome des mittleren thorakalen Ösophagus:
--> transthorakale subtotale Ösophagektomie mit
hoch-intrathorakaler Anastomose als Ivor
Lewis-Ösophagektomie - Karzinome des oberen thorakalen Ösophagus (in aller Regel
Plattenepithelkarzinome):
--> transthorakale Ösophagektomie mit Ausdehnung des
Resektionsausmasses nach oral, um einen ausreichenden
Sicherheitsabstand zu gewährleisten (ggf. als 3
Feld-Ösophagektomie mit zervikaler Anastomose nach McKeown) - Karzinome des zervikalen Ösophagus (Plattenepithelkarzinome):
--> Prinzipiell soll die Indikation des chirurgischen Vorgehen
zugunsten der definitiven Radiochemotherapie abgewogen werden;
als chirurgisches Verfahren kann entweder eine totale
Ösophagektomie oder in selektionierten Fällen eine zervikale Ösophagusteilresektion über einen zervikalen Zugang mit oberer Sternotomie
erfolgen (mit freiem Dünndarminterponat) - Ausmaß der Lymphadenektomie
-->
richtet sich nach der Lokalisation des Primärtumors, wobei die 2
Feld-Lymphadenektomie (abdominell UND thorakal / mediastinal) den
Goldstandard darstellt. Klare Definitionen hinsichtlich des
Ausmaßes der mediastinalen Lymphadenektomie wurden in der
Konsensuskonferenz der International Society for Diseases of
the Esophagus folgendermaßen zusammengefasst und nachfolgend
dargestellt: Standard-Lymphadenektomie, erweiterte Lymphadenektomie und totale mediastinale Lymphadenektomie
 | Ausmaß der mediastinalen Lymphadenektomie |
Während die mediastinale "Standard"-Lymphadenektomie die komplette Dissektion der Lymphknoten des unteren hinteren Mediastinums beinhaltet, umfasst die erweiterte Lymphadenektomie die Entfernung der Lymphknoten entlang der rechten Seite der Trachea (= Luftröhre). Zusätzlich hierzu schließt die totale mediastinale Lymphadenektomie die Dissektion der links-paratrachealen Lymphknoten, der Knoten entlang des linken N. laryngeus recurrens sowie die subaortalen Lymphknoten ein.
Qualitätsparameter der onkologischen Ösophagus-Chirurgie
Zu den „Schlüssel"-Qualitätsparametern der chirurgischen Resektion zählen die Anzahl der resezierten Lymphknoten (LK), die Rate an R0-Resektionen (= komplette Tumorentfernungen) sowie die postoperative Morbidität und Letalität bzw. das Langzeitüberleben und die postoperative Lebensqualität. Entscheidend für ein gutes postoperatives Ergebnis ist - neben der prätherapeutischen optimalen Diagnostik und Vorbereitung der Patienten mit Risikoanalyse - eine Konditionierung vor der Operation zur Minimierung von Risikofaktoren bzw. zur Reduktion potenzieller postoperativer Komplikationen, die gut im Rahmen des Zeitintervalls während der neoadjuvanten Therapie durchgeführt werden kann. Ein solches OP-Vorbereitungskonzept, welches ein umfassendes Bewegungs- und Atemtrainingsprogramm umfaßt, bieten wir im Rahmen unserer iPEP (internet-based Perioperative Excercise Program)-Studie in Kooperation mit der Sportmedizin der Universitäten Mainz und Leipzig an.
