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Achalasie

​Die Achalasie ist eine seltene Funktionsstörung der Speiseröhre mit einer Inzidenz von ca. 1 - 3 Neuerkrankungen / 100.000 Einwohner pro Jahr und einer Prävalenz von 1:10.000.

Genetisch vermittelte Autoimmunprozesse scheinen in der Ätiopathogenese eine wichtige Rolle zu spielen. Klinisch stehen die Kardinalsymptome Dysphagie (= Schluckbeschwerden), Regurgitationen (= Wiederhochwürgen der Nahrung), retrosternale Schmerzen (= Schmerzen hinter dem Brustbein) und Gewichtsverlust im Vordergrund. Der Eckardt Score (minimal 0 (= keine Beschwerden), maximal 12 (= maximale Beschwerden) Punkte) bietet eine Abschätzung des Schweregrads.

Die Diagnostik besteht in der Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts, dem Röntgen-Breischluck und der hochauflösenden Manometrie (HRM). Die Chicago-Klassifikation unterscheidet 3 verschiedene HRM-Subtypen der Achalasie (Typ I - III). Goldstandard der Therapie ist die laparoskopische Heller-Myotomie und die pneumatische Dilatation. In der letzten Zeit kommt die perorale endoskopische Myotomie mit guten Ergebnissen zur Anwendung. BoTox-Injektionen in den unteren Ösophagussphinkter und medikamentöse Therapien zur Relaxation des Sphinkters sind nur von kurzer Wirkdauer.

Entstehungsmechanismen

Die Achalasie gehört zu denjenigen Erkrankungen, deren Entstehungsmechanismen auch bis zum heutigen Zeitpunkt noch nicht hinreichend geklärt ist. Es wird vermutet, dass es nach einem initialen Insult, möglicherweise einem viralen Infekt, zu einer Entzündung des Plexus myentericus der Speiseröhre kommt, welche - bei Patienten mit einer genetischen Prädisposition - durch anti-myenterische Antikörper in einer Zerstörung der Nervenzellen und somit im Vollbild der Achalasie resultiert.

​Entstehungsmechanismus der Achalasie

Als Erreger wurden Varizella Zoster-Viren, Masernviren und humane Papillomaviren diskutiert. Diese Theorie konnte aber nie anhand einer größeren Kohorte Erkrankter gesichert werden. Abzugrenzen hiervon ist die Chagas-Krankheit, übertragen durch Trypanosoma cruzi, welche überwiegend in Süd- und Mittelamerika vorkommt, deren phänotypisches Bild mit einem Megaösophagus allerdings nicht von der idiopathischen Achalasie zu unterscheiden ist. Die Autoimmungenese bei Patienten mit genetischer Disposition wird durch die Tatsache gestützt, dass sich bei der Zerstörung der Nervenzellen CD3+ / CD8+ zytotoxische T-Lymphozyten mit dem Oberflächenantigen HLA-DQw1 finden. Im bisher weltweit größten Kollektiv von 1.068 Achalasiepatienten und 4.242 Kontrollen konnten in der ersten systematischen Assoziationsstudie signifikante Risikovarianten im Bereich der MHC (= Major Histocompatibility Complex)-Region auf Chromosom 6 nachweisen.

​Manhattan-Plot, GWAS (= Genomwide Association Study)

 

Es ist bekannt, dass diese eine der komplexesten Regionen des menschlichen Genoms darstellt. Die Ergebnisse dieser Studie unterstreichen die Tatsache, dass genetisch vermittelte Autoimmunprozesse bei der Entstehung der Achalasie eine Rolle spielen. Die funktionellen Konsequenzen der Risikovarianten, möglicherweise eine veränderte Antigenpräsentation im Bereich des Peptid-bindenden Areals des HLA-DQ-Heterodimers, sind derzeit noch hypothetisch und Gegenstand weiterer Forschungsprojekte. Zudem konnten bei Patienten mit Achalasie weitere Autoimmunerkrankungen detektiert werden und anti-neuronale Antikörper fanden sich signifikant häufiger als bei gesunden Kontrollen (bis zu 25,7 Prozent versus 4,4 Prozent; P > 0,0001). Neben der Zerstörung der Nervenzellen im Rahmen der Pathogenese der Achalasie scheint auch eine Erkrankung bzw. der Funktionsverlust der glatten Muskelzellen der Speiseröhre im Sinne einer viszeralen Myopathie eine Rolle zu spielen.

​Viszerale Myopathie der glatten Muskulatur: Richardson-Färbung von Muskelstreifen des unteren Ösophagussphincters

 

Die interstitiellen Cajal-Zellen (ICC) - als „Schrittmacherzellen" und Verbindungsglieder zwischen Nerven- und glatter Muskelzelle liegend -  sind bei der Achalasie auch reduziert. Die Ursachen dieser Veränderungen des ICC-Netzwerks, die zum ENS (= enterischen Nervensystem) gehören, sind dabei völlig unklar. Bei einem geringen Anteil an Achalasie-Patienten liegt eindeutig eine genetische Ursache vor: beim Allgrove- bzw. Triple A-Syndrom.

​Genetische Ursachen der Achalasie: Triple-A-Syndrom

 

Hierbei handelt es sich um die Syntropie von Achalasie, Alakrimie (= Unfähigkeit zur Tränenproduktion) und adrenocorticotroper (= ACTH-resistenter) adrenaler Insuffizienz (= Nebenniereninsuffizienz), welche autosomal-rezessiv vererbt wird mit Mutationen im AAAS-Gen auf Chromosom 12q13. Eine Achalasie findet sich zu ca. 75 Prozent bei Patienten mit Allgrove-Syndrom und manifestiert sich häufig bereits in der Kindheit. Desweiteren können maligne Tumore des distalen Ösophaus bzw. des ösophago-gastralen Übergangs mit stenosierendem Wachstum zum klinischen und radiologischen Bild einer Achalasie führen. Jedoch handelt es sich dann nicht um eine idiopathische, sondern um eine sekundäre bzw. Pseudo-Achalasie, welche obligat eine endoskopische Untersuchung mit histologischer Sicherung erfordert. Ein Achalasie-ähnliches Krankheitsbild kann darüber hinaus durch Stoffwechselerkrankungen (Speicherkrankheiten), entzündliche Prozesse des Magen-Darm-Trakts, Nerventumore sowie durch Erkrankungen hervorgerufen werden, die zur Zerstörung der glatten Muskulatur oder der Nervenzellen im Auerbach-Plexus der Speiseröhre führen. 

Die Ursachen und Entstehungsmechanismen der Achalasie sind aber lange noch nicht geklärt. Die genomweite Assoziationsstudie (GWAS) wird kontinuierlich von uns in Kooperation mit unserem Forschungsnetzwerk ARC (= Achalasia Risk Consortium) fortgesetzt. Das Studienzentrum befindet sich in Leipzig. Je mehr Betroffene teilnehmen, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, viele weitere Genloci zu detektieren bzw. Risikovarianten für die Achalasie zu identifizieren. Diese sollen umfassend mit den klinischen, epidemiologischen und phänotypischen Daten korreliert werden.

Sehr gerne können auch Sie an unserer Studie teilnehmen und ganz wesentlich dazu beitragen, die Ursachen der Achalasie näher zu erforschen. Voraussetzung ist das Vorliegen einer gesicherten, primären Achalasie mittels Manometrie, Röntgen-Breischluck und Endoskopie. Für die Teilnahme ist lediglich eine kleine Blutprobe erforderlich. Weitere Informationen finden Sie auf unserer Webpage.

Bitte kontaktieren Sie uns bei weiteren Fragen auch gerne über unser Leipziger Studienbüro:
Prof. Dr. Ines Gockel und Nicole Kreuser
E-Mail:  achalasie@medizin.uni-leipzig.de
Telefon: 0341 - 97 12590

Klinische Symptomatik

​Aufgrund der klinisch im Vordergrund stehenden Schluckbeschwerden mit konsekutivem Gewichtsverlust sowie der retrosternalen Schmerzen bzw. Krämpfe und Regurgitationen ist die Lebensqualität der Patienten deutlich reduziert. Als Komplikationen können sich u.a. rezidivierende Aspirationspneumonien (= Lungenentzündungen) und - bei langjährigem Verlauf - auch eine karzinomatöse Entartung entwickeln. Durch die Stase von Speisen und Vergärungsprozesse durch Milchsäurebakterien empfinden viele Patienten subjektiven Reflux, welcher von der gastro-ösophagealen Refluxerkrankung zu differenzieren ist und nicht auf säureblockierende Medikamente anspricht. Infolge eines fortgeschrittenen Megaösophagus mit teilweise grotesker, siphonartiger Konfiguration der Speiseröhre können Kompressionserscheinungen der intrathorakalen Strukturen bis zur schlitzförmigen Einengung der Trachea beobachtet werden.

​Endstadium der Achalasie mit Megaösohagus und siphonartiger Konfiguration
Quelle: Klinik und Poliklinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Universitätsklinikum Leipzig

Das Scoring-System nach Eckardt hat sich für den klinischen Alltag als gut praktikabel erwiesen. Hierbei werden die 4 Kardinalsymptome Dysphagie, Regurgitationen, retrosternale Schmerzen und Gewichtsverlust jeweils von 0 (= nicht vorhanden) bis 3 (stärkste Ausprägung) bewertet und summiert. 


Eckardt-Score der Achalasie

Somit ist eine Eckardt-Score von minimal 0 (= keine Symptome) bis maximal 12 (= stärkste Ausprägung) möglich. Insbesondere für die prä- und posttherapeutische Verlaufsbeurteilung bietet das Scoring-System nach Eckardt einen validen und sehr einfach zu erhebenden Status des jeweiligen Schweregrads der Achalasie.  

Aktuelle Diagnostik

​Die Primärdiagnostik besteht in der Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts; insbesondere, um eine sekundäre bzw. Pseudo-Achalasie auszuschließen. Häufig kann allerdings endoskopisch kein wesentlicher pathologischer Befund erhoben werden, sodass der Weg zur korrekten Diagnose langwierig sein kann, wenn keine weiteren Untersuchungen folgen.

Der Röntgen-Breischluck zeigt bei der Achalasie im Anfangsstadium das klassische „Vogelschnabel-Zeichen" (= „bird beak-sign") bzw. eine sektglasförmige Konfiguration des ösophago-gastralen Übergangs. Die Clearance bzw. Schnelligkeit der Entleerung der Speiseröhre („Timed barium swallow") kann radiologisch bereits funktionelle Hinweise liefern.

Die High Resolution-Manometrie (HRM) ist mit einer Sensitivität von 98 Prozent hinsichtlich des Relaxationsmusters des unteren Ösophagussphinkters der endoskopischen und radiologischen Diagnostik jedoch deutlich überlegen. Sie wird derzeit als Goldstandard der Diagnostik der Achalasie und Differentialdiagnostik anderer Funktionsstörungen der Speiseröhre angesehen.

Zu diesen Differentialdiagnosen gehören sowohl die hyperkontraktilen (diffuser Ösophagusspasmus, Nussknacker- und Jackhammer (= Presslufthammer)-Ösophagus), als auch die hypokontraktilen Motilitätstörungen, deren Ursachen und Krankheitsmechanismen weniger gut verstanden sind. Gegenüber der konventionellen Manometrie bietet die HRM die Vorteile des erhöhten Patientenkomforts, schnellerer Untersuchungszeiten und einer besseren Validierbarkeit. Die 2008 erstbeschriebene und kürzlich aktualisierte Chicago-Klassifikation unterscheidet anhand der HRM 3 Typen der Achalasie: Typ I mit kompletter Aperistaltik der tubulären Speiseröhre, Typ II mit (pan-) ösophagealer Kompression und Typ III mit spastischen Kontraktionen des Ösophagus.


Chicago-Klassifikation der Achalasie


HRM-Befunde: Chicago-Klassifikation der Achalasie; Quelle: Stefan Niebisch
 

Therapieoptionen

​Bereits 1874 findet sich in der Literatur die erste Beschreibung der Therapie der Achalasie durch Sir Thomas Willis mittels Dilatation des Ösophagus mit einem Walknochen. Auch die heute zur Verfügung stehenden Therapieoptionen zielen auf eine Verbesserung der Nahrungspassage über den ösophago-gastralen Übergang sowie auf die Prävention der Progression zum Megaösophagus. Aufgrund der Seltenheit der Erkrankung sollten Patienten mit Achalasie in einem Zentrum mit entsprechender Expertise behandelt werden.

Während die endoskopische BoTox-Behandlung des unteren Ösophagussphinkters aufgrund ihrer kurzen Wirkdauer lediglich eine Alternative für Patienten mit Co-Morbidität und somit erhöhtem Risiko für eine pneumatische Dilatation bzw. eine Operation darstellt, finden mit größerer Effizienz die pneumatische Dilatation (PD), die perorale endoskopische Myotomie (POEM) sowie die laparoskopische Kardiomyotomie nach Heller (LHM) (in Kombination mit einer partiellen Antirefluxplastik) Anwendung.

Hierbei wird die Hochdruckzone des unteren Ösophagussphinkters durch einen Schnitt minimal-invasiv gespalten und zum Schutz vor Reflux mit einer Teilmanschette gedeckt. Die Originaltechnik wurde 1913 durch den Chirurgen Ernst Heller (1877 - 1964) in Leipzig beschrieben.

​Originalbeschreibung der Heller-Myotomie 1913 in Leipzig durch Ernst Heller (1877 - 1964)

 


Am Ende der OP ist die Hochdruckzone bis zur Schleimhaut der Speiseröhre gespalten, die Nahrung kann nunmehr zügig (durch Schwerkraft) in den Magen passieren. Es folgt dann noch die Deckung der Myotomie mit einer Teilmanschette, bestehend aus Magenfundus, zum Refluxschutz. Wir präferieren die 180 Grad anteriore Semi- fundoplikatio nach Dor, bei der der Magenfundus zweireihig in die Muskelschenkel der Myotomie eingenäht werden, um diese suffizient offenzuhalten.

Wegweisend für mögliche Therapiealgorithmen ist  - neben dem Alter des Patienten mit besserem Ansprechen jüngerer Patienten auf die laparoskopische Heller-Myotomie - die präoperative Diagnostik mittels HRM. Insbesondere Patienten mit Typ I und II-Achalasie sprechen sehr gut auf die LHM an. Typ III-Achalasie hingegen stellt eine besondere therapeutische Herausforderung dar: hier ist eine lange Myotomie indiziert (POEM oder LHM), die das gesamte spastische Segment des distalen Ösophagus umfasst. Die HRM-basierte Myotomie bietet aufgrund ihrer individuell angepassten Länge die optimale Voraussetzung für einen „tailored approach", d.h. eine „maßgeschneiderte" individuell der HRM angepassten Therapie der Achalasie. Somit können bestmögliche und langfristige Therapieerfolge der Achalasie erzielt werden.    

Eine kürzlich publizierte prospektive Multizenter-Studie von Boeckxstaens et al. erbrachte keinen signifikanten Unterschied zwischen der pneumatischen Dilatation und der Heller-Myotomie, wenngleich die Ergebnisse der Dilatation verzerrt erscheinen, da einige Patienten mit post-interventioneller Perforation exkludiert und das Studienprotokoll im Verlauf abgeändert wurde. Zudem ist das Beobachtungsintervall mit maximal 2 Jahren sehr kurz. Die Komplikationsraten der PD sind abhängig von der Expertise des Endoskopikers und betreffen überwiegend Perforationen akut bzw. gastroösophagealen Reflux im Verlauf. Mit einer Mortalitätsrate von 0,1 Prozent gilt die LHM als eine der sichersten laparoskopischen Operationen in der Viszeralchirurgie. Schleimhautverletzungen bzw. Perforationen der Speiseröhre oder Magenfundus während der LHM werden in der Literatur mit ca. 6,9 Prozent angegeben, davon allerdings nur 0,7 Prozent mit klinischer Relevanz, da sie intraoperativ erkannt und unmittelbar übernäht werden können. In der letzten Zeit wurden vielversprechende Ergebnisse der Therapie mittels POEM publiziert. Offene Fragen bleiben jedoch weiterhin die optimale POEM-Länge, der Langzeiteffekt, der gastro-ösophageale Reflux bei - im Vergleich zur LHM - fehlenden (partiellen) Antirefluxplastik, mögliche thermische Vagusalterationen, die klein- oder großkurvaturseitige Durchführung der Myotomie sowie Rezidivraten im Langzeitverlauf. Die Ergebnisse prospektiv-randomisierter Studien im Vergleich zu den etablierten Therapieverfahren stehen noch aus.

Sprechstunde

Weitere Informationen erhalten Sie in unserer Spezialsprechstunde „Oberer Gastrointestinaltrakt" bei Frau Prof. Dr. Ines Gockel.

Es ist lediglich eine Überweisung vom Hausarzt bzw. behandelndem Facharzt erforderlich. Wir sind Ihnen dankbar, wenn Sie sämtliche Vorbefunde (z.B. Endoskopieberichte, Röntgen- und CT-Untersuchungen auf einer CDrom) zur Sprechstunde mitbringen.

Gerne können Sie sich auch bereits im Vorfeld unseren Fragebogen herunterladen und ausgefüllt mitbringen.

Weitere Informationen zur HR-Manometrie finden Sie hier.

Literatur

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