Terminwunsch-Formular

​​​​​​​​​​​​​Unter der Rufnummer 0341 - 97 25393 sind wir werktäglich von 9 bis 18 Uhr für Sie erreichbar und finden gern mit Ihnen gemeinsam einen für Sie passenden Spendetermin. Alternativ haben Sie die Möglichkeit, unser nachstehendes Terminwunsch-Formular zu nutzen: Füllen Sie einfach die notwendigen Felder aus und senden Sie das Formular ab. Wir melden uns umgehend bei Ihnen zurück!

 Terminanfrage

Ihre Daten

Vorname

Name

Geburtsdatum

Datum

Terminwunsch

Spendeart

(Vollblut, Plasma, Thrombozyten)

Abnahmeort

(Johannisallee, GohlisPark, Grünau oder Außentermin im Umland)

Gewünschtes Datum / Uhrzeit

Spendernummer

(wenn vorhanden)

Verraten Sie uns bitte, wie Sie auf uns aufmerksam geworden sind?

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Ihre Kontaktdaten

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Bemerkung

Die Datenschutzerklärung und die Informationen zur Erhebung personenbezogener Daten habe ich gelesen.

Mit dem Abschicken dieses Formulars erkläre ich mich einverstanden, dass meine Daten zur Vereinbarung eines Termins an das Universitätsklinikum Leipzig übermittelt werden.

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