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Morbus Crohn

​Beim Morbus Crohn handelt es sich um eine chronisch Entzündungsreaktion, die den gesamten Darmtrakt befallen kann.

Erkrankung

Typischerweise breitet sich die Erkrankung diskontinuierlich aus, sodass zwischen den erkrankten Darmabschnitten auch gesunde Bereiche (skip leasons) liegen (Abb.1).

 

 

Die Darminflammation betrifft alle Wandschichten des Darmes (transmurale Infiltration). Die häufigste Lokalisation ist der unterste Abschnitt des Dünndarms (terminales Ileum), weshalb der MC auch als "Ileitis terminalis" bezeichnet wird. Bei längerem Krankheitsverlauf kommt es häufig zur Ausbildung von abgekapselten Entzündungen (Abszessen), Engstellen (Strikturen) oder Verbindungen zwischen zwei Darmabschnitten bzw. Hohlorganen (Fisteln). Im Unterschied zu Erwachsenen zeigt sich bei Kindern seltener ein isolierter Befall des terminalen Ileums, wohingegen ein Befall des Dickdarms und des oberen Gastrointestinaltrakts häufiger ist. In bis zu 25 % der Fälle treten beim M. Crohn extraintestinale Krankheitsmanifestationen auf. Hierzu zählen Erkrankungen der Muskeln oder des Skeletts, der Atemwege, der Haut oder der Augen. Insbesondere Kinder und Jugendliche können durch krankheitsbedingte Ausfälle unter sozialer Ausgrenzung, schulischem Leistungsabfall und starken Schuldgefühlen leiden.

 

Verlauf der CED

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen verlaufen in der Regel schubweise, unterbrochen von symptomarmen oder symptomfreien Intervallen (Remission). Die häufigsten klinischen Beschwerden sind eine erhöhte Stuhlfrequenz und Durchfälle. Daneben bestimmen häufig krampfartige Bauchschmerzen und ein Gewichtsverlust das klinische Bild. Blutungen aus dem Anus oder blutige Durchfälle können ebenfalls auftreten und sind bei der CU häufiger als beim MC.

Medikamentöse Therapie

Die Grundzüge der medikamentösen Therapie bestehen in einer aggressiven Behandlung akuter Krankheitschübe und in der Unterstützung eines möglichst langen Remissionserhalts (Rezidivprophylaxe). Bei einem akuten Schub und in der Initialtherapie gehört Kortison (Kortikosteroide) auch bei Kindern trotz starker Nebenwirkungen zu den am häufigsten eingesetzten Medikamenten. Zum Remissionserhalt bzw. zur Rezidivprophylaxe können bei Kindern und Erwachsenen entzündungshemmende 5-Aminosalicylate, Antibiotika und Immunsuppresiva wie der Purin-Antimetabolit Azathioprin, die direkt wirksame Form 6-Mercaptopurin und der Folsäureantagonist Methotrexat eingesetzt werden. Für schwere Verläufe oder bei einem Versagen von Kortikosteroiden stehen Biologika (biologic agents) wie monoklonale Antikörper beispielsweise gegen TNFA (Infliximab, Adalimumab) zur Verfügung. Die Wertigkeit der einzelnen Substanzgruppen kann anhand eines Stufenschemas verdeutlicht werden (Abb.2).

Abb. 2: Therapeutisches Stufenschema beim M. Crohn nach Tamboli CP, 2007

Allerdings wird diese Abstufung mittlerweile auch kritisch beurteilt und ein früher Einsatz hochpotenter Wirkstoffe unter Abwägung der meistens höheren Toxizität diskutiert.

Sehr gute Erfolge bei der Therapie eines akuten Entzündungsschubs bei Kindern mit M. Crohn kann die primäre enterale Ernährungstherapie mit Trink- und Sondennahrung erreichen. Im Vergleich zur systemischen Kortikosteroidtherapie kommt es bei der Ernährungstherapie nur in geringem Maß zu Nebenwirkungen bei gleichzeitig höherer Lebensqualität für die Patienten.

 

Chirurgische Therapie

Der Umstand, dass bezüglich des Morbus Crohn keine und bezüglich der Colitis ulcerosa nur die Entfernung des gesamten Dickdarms (Kolektomie) als heilende (kurative) Behandlung existiert, unterstreicht die zentrale Bedeutung der konservativen, remissionserhaltenden Therapie bei CED. Dementsprechend kommt der chirurgischen Therapie insbesondere eine Bedeutung im Management von Komplikationen zu.

Aufgrund von Komplikationen ist bei 70 - 90 % der Patienten mit Morbus Crohn im Verlauf der Erkrankung eine chirurgische Interventionen erforderlich. Notfallindikationen zur Operation bestehen bei freier Darmperforation und starken intraabdominellen Blutungen. Im Kindesalter zählt ein Versagen der konservativen Therapie mit anhaltender Symptomatik wie Wachstumsstörungen zu den häufigsten Gründen (47 %) für eine operative Intervention, gefolgt von intraabdominellen Abszessen und Perforationen (16 %), Obstruktionen (16 %), Fistelbildungen (14 %), schweren Blutungen (4 %) und Appendektomien (3 %). Als operatives Verfahren kommt beim MC die Entfernung von einem definierten entzündlich veränderten Darmabschnitt (segmentale Resektion) zur Anwendung. Um das Risiko eines Kurzdarmsyndroms zu verringern, wird von vielen Chirurgen bei Dünndarmbefall die Strikturoplastik (s.u.) einer Resektion vorgezogen. Neben der offenen Operationstechnik können Darmresektionen auch minimal-invasiv (laparoskopisch) durchgeführt werden. Beide Verfahren gelten als gleichwertig hinsichtlich der Patientenzufriedenheit (quality of life), obgleich für das laparoskopische Vorgehen eine geringere Morbidität, kürzere Krankenhausaufenthalte und insgesamt geringeren Kosten nachgewiesen werden konnte.

Unser Behandlungskonzept

​Die erste Kontaktaufnahme erfolgt immer durch ein ambulantes Informationsgespräch in unserer kinderchirurgischen Poliklinik. Dabei werden die Möglichkeiten der Behandlung dargestellt und Ihre Fragen ausführlich besprochen. Bitte bringen Sie zum ersten ambulanten Informationsgespräch alle bereits vorliegenden Untersuchungsergebnisse (z.B. Kolon-Kontrasteinlauf, Ultraschall, Pathologischer Befund einer Rektumbiopsie o.ä.) mit.

In unserer Sprechstunde führen wir dann ein ausführliches Gespräch über die Vorgeschichte Ihres Kindes. Danach wird es von uns untersucht. Oft sind eine oder mehrere der folgenden zusätzlichen Untersuchungen (z.B. Endoskopie oder Kernspintomographie („MRT") vom Bauch) nötig, um die Krankheitsaktivität festzustellen. Bei der sorgfältigen Prüfung der Operationsindikation arbeiten wir sehr eng mit der Abteilung für pädiatrische Gastroenterologie des UKL zusammen. Wir möchten hiermit die Notwendigkeit zur Operation im Team (interdisziplinär) besprechen, um nur die Kinder zu operieren, bei denen eine Operation wirklich erforderlich ist.

Wir führen beim Morbus Crohn eine Operation durch, wenn es zu Komplikationen mit einer absoluten Indikation zum chirurgischen Vorgehen kommt, wie z. B. zu Engstellen im Darm (intestinalen Strikturen und Obstruktionen), einem Durchbrechen der Darmwand (Darmperforation), abgekapselten Entzündungen (Abszessen) oder bei einem Teil der Fisteln (entstandene Verbindungen zwischen zwei Hohlorganen oder der Haut). Des Weiteren besteht eine Indikation zum chirurgischen Vorgehen, wenn bei einem umschriebenem Befall mit einem entzündlichen „Verbacken" von Darmschlingen (Konglomerattumor) unter medikamentöser Therapie eine ausreichender Rückgang der Krankheitsaktivität (Remission) nicht erzielt werden kann, oder es zur Pubertätsverzögerung kommt. Prinzipiell gilt für uns bzgl. chirurgischer Eingriffe beim Morbus Crohn: „so wenig und so selten wie möglich".

Intestinale Obstruktionen und Strikturen

Diese sind in unserer Klinik der häufigste Grund für eine Operation bei Morbus Crohn. Zur Verminderung des Operationstraumas und der damit verbunden Komplikationen wird für die Resektion zunehmend das minimalinvasive Vorgehen favorisiert. Dieses kann das minimal-invasive Lösen (laparoskopische Mobilisierung = innerhalb der Bauchhöhle) der betroffenen Darmanteile mit Entfernen des entzündeten Darmsegmentes und der Vereinigung der beiden entstandenen Darmenden außerhalb der Bauchhöhle (extrakorporale Resektion und Anastomose) über einen kleinen Bauchschnitt (Minilaparotomie) oder ein vollständiges laparoskopisches Vorgehen beinhalten. Für kurzstreckige Strikturen kann eine bestimmte Technik angewandt werden, bei der der Darm nicht entfernt werden muss (sogenannte Strikturoplastik). Mittels einer individuell auf das Pubertäts-/Wachstumsstadium abgestimmten Terminierung eines chirurgischen Eingriffes lassen sich oft eine altersadäquatere Pubertätsentwicklung und ein Wachstum mit konsekutiv verbesserter Endgröße erzielen.

Perianale Abszesse und Fisteln

Diese können als erste Manifestation eines Morbus Crohn im Kindesalter imponieren und im Verlauf große therapeutische Probleme bereiten. Zur Entlastung von Abszessen ist eine chirurgische Intervention indiziert, doch sollte von operativen Maßnahmen zur Fistelsanierung möglichst abgesehen werden. Nur in seltenen Fällen kann nach erfolgloser lokaler und systemischer konservativer Therapie und bei ausgeprägten Befunden die Anlage eines künstlichen Darmausgangs (Kolo- oder Ileostomie) erforderlich werden.

Nachbehandlung

​Die langzeitliche Betreuung führen wir interdisziplinär in enger Zusammenarbeit mit den Kindergastroenterologen des UKL durch.

 

Kontakt

​Sie möchten Ihr Kind bei uns vorstellen oder sich über unsere Klinik informieren? 

​Anfragen (jederzeit):    kinderchirurgie@medizin.uni-leipzig.de
​Anmeldung (8 - 16 Uhr): ​0341 - 97 26400
Liebigstr. 20a, Haus 6
04103 Leipzig
Telefon:
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