Online-Terminvergabeformular

​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​Auf dieser Seite haben Sie die Möglichkeit, einen Termin für eine unserer Sprechstunden zu vereinbaren. Bitte füllen Sie dazu die nachstehenden Felder möglichst vollständig aus, damit wir die richtige Sprechstunde für Sie auswählen können.

Geben Sie dafür bitte unbedingt Ihre Telefonnummer und E-Mail-Adresse an. 

• Nach dem Absenden des Anmeldeformulars erhalten Sie von uns einen Link per E-Mail. 
• Bitte gehen Sie auf den Link. Sie haben dann die Möglichkeit, Ihre Angaben zu prüfen und ggf. zu korrigieren.
• ​Klicken Sie bitte erneut auf​ Anfrage bestätigen, erst dann können wir Ihre Anfrage bearbeiten.
  
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Terminanfrage

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Geburtsdatum

Datum

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Überweisung an

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Auftrag / Diagnose / Verdacht

Auf dem Überweisungsschein in der Mitte
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Bemerkung

Die Datenschutzerklärung und die Informationen zur Erhebung personenbezogener Daten habe ich gelesen.

Mit dem Abschicken dieses Formulars erkläre ich mich einverstanden, dass meine Daten zur Vereinbarung eines Termins an das Universitätsklinikum Leipzig übermittelt werden.
Sie müssen der Speicherung Ihrer Daten zustimmen.

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