Brustkrebs

​Brustkrebs ist in Deutschland die häufigste Tumorerkrankung bei Frauen. Die Tumoren entwickeln sich aus den Drüsengängen oder seltener den Drüsenläppchen der Brustdrüse. Man unterscheidet Subtypen, die sich durch morphologische und histologische (gewebliche) Merkmale unterscheiden. Die Therapie ist in der Regel multimodal, d.h. eine Kombination aus verschiedenen Therapiebausteinen. Wichtige Therapieoptionen sind die Operation, Strahlentherapie, Chemotherapie und Hormontherapie. Zunehmend kommen auch andere biologische Therapien, wie z.B. Antikörper, zum Einsatz. Welche Therapiemodalitäten und in welcher Reihenfolge diese eingesetzt werden, richtet sich nach einer Vielzahl an Faktoren, wie z.B. histologischer Typ, Tumorgröße und -ausbreitung. Die optimale Therapie wird in der Regel interdisziplinär zwischen den verschiedenen Fachdisziplinen im Rahmen von Tumorkonferenzen abgesprochen. Grundlage für die Therapieentscheidung bildet eine S3-Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft.

Allen Patientinnen, die brusterhaltend operiert worden sind, und Patientinnen mit bestimmten Risikofaktoren nach vollständiger Brustentfernung, wird eine postoperative Strahlentherapie empfohlen. Durch die Strahlentherapie wird das Risiko eines Tumorrückfalls in der ehemals befallenen Brust bzw. im Bereich der Brustwand reduziert. Außerdem kann das Bestrahlungsgebiet bei bestimmten Patientinnen mit Lymphknotenmetastasen oder hohem Risiko für Lymphknotenmetastasen auf die Lymphabflussgebiete der Schlüsselbeingrube, Achselhöhle und in bestimmten Fällen auch im Randbereich des Brustbeins ausgeweitet werden.

Eine Strahlentherapie kann auch bei Patientinnen mit Fernmetastasen zum Einsatz kommen. Die Strahlentherapie kann dann zur Linderung von Symptomen eingesetzt werden. Bei begrenztem Ausmaß der Metastasierung (sog. Oligometastatische Erkrankung) kann sie auch mit dem Ziel einer Heilung zur Anwendung kommen. Näheres finden Sie auf der Seite Metastasen.

​Zur Anwendung kommen modernste Bestrahlungstechniken, die auf einer computergestützten Bestrahlungsplanung beruhen. Mit Hilfe einer Computertomographie (sog. Planungs-CT) kann ein dreidimensionaler Therapieplan entwickelt werden, mit dem eine gleichmäßige Dosisverteilung im Zielgebiet erreicht werden kann. Außerdem wird auf eine bestmögliche Schonung der benachbarten Organe (z.B. Lunge und Herz) geachtet. Meist lässt sich dies durch mehrere Einzelfelder realisieren, die z.B. tangential um die Patientin angeordnet sind. In bestimmten Situationen kann auch die intensitätsmodulierte Radiotherapie zum Einsatz kommen. Ein Hauptaugenmerk unserer Einrichtung liegt auf der Herzschonung bei linksseitigem Brustkrebs. Hier kann bei bestimmten Patientinnen die Bestrahlung in tiefer Einatmung erfolgen, da dann der Abstand zwischen Herz und Brustwand in der Regel größer ist. Realisiert wird dies durch eine Atem-getriggerte Bestrahlung. Zur Schonung des gesunden Gewebes bzw. der um das Bestrahlungsfeld liegenden Organe (Haut, Lunge, Herz; sog. Risikoorgane) wird die Strahlenbehandlung in mehreren Sitzungen (fraktioniert) durchgeführt.

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​Standard: Adjuvante Strahlentherapie nach brusterhaltender Operation entsprechend der S3- Leitlinie mit anschließender  Boostbestrahlung.

​	​Beispiel:  Simultaner Integrierter Boost (SIB) bei tangentialer Radiotherapie der Brust mit 3D-CRT oder IMRT

In stimmten Konstellationen kann auch eine interstitielle Brachytherapie zum Einsatz kommen. Durch Einlage von Plastikschläuchen in das Tumorbett, welche im Nachladeverfahren mit einer radioaktiven Quelle (Iridium 192) beladen werden, kann die Dosis direkt ins Zielgebiet gebracht werden. Weitere Informationen dazu finden Sie auf der Seite Brachytherapie.

​Abhängig vom operativen Vorgehen und der vorliegenden Tumorausdehnung sowie orientierend an den Leitlinien der Deutschen Krebsgesellschaft, der sog.S3-Leitlinie, wird das Behandlungskonzept individuell festgelegt.

1. Bestrahlung der gesamten Brust bzw. der Brustwand von außen mit oder ohne Bestrahlung der Lymphknotenstationen:

Es wird die gesamte Brust bzw. die Brustwand sowie ggf. die Lymphabflussgebiete 1x täglich an 5 Tagen pro Woche bestrahlt. Bei herkömmlicher Fraktionierung beträgt die Behandlungszeit ca. 6 Wochen. Dies kommt insbesondere bei Miterfassung der Lymphabflussgebiete zur Anwendung. Gemäß der aktuellen Empfehlung der S3-Leitlinie wird bei Bestrahlung der Brust ohne Lymphabflussgebiete bevorzugt ein verkürztes Bestrahlungskonzept von 3 Wochen angewandt (sog. hypofraktionierte Bestrahlung). Große Studien konnten vergleichbare Heilungsraten bei tendentiell etwas besserem kosmetischem Ergebnis zeigen.

2. Bestrahlung der ehemaligen Tumorregion als Dosisaufsättigung (Boost) nach bzw. während der Bestrahlung der gesamten Brust:

Nach brusterhaltender Operation bei jüngeren Patientinnen (bis 50 Jahre), Tumoren einer bestimmten Größe oder mit bestimmten biologischen Merkmalen erhält die erweiterte Tumorregion eine zusätzliche Bestrahlungsdosis. Dies kann nach der Bestrahlung der gesamten Brust durch 5 bis 8 weitere Bestrahlungssitzungen erfolgen. Die Dosisaufsättigung kann bei herkömmlicher Fraktionierung auch in die Bestrahlungen der gesamten Brust integriert werden, in dem die tägliche Dosis im ehemaligen Tumorgebiet höher als im übrigen Brustdrüsengewebe gewählt wird  (sog. „Integrierter Boost"). Die Anwendung des „integrierten Boosts" bei verkürzter Bestrahlung (hypofraktionierte Bestrahlung über 3 Wochen) ist aktuell noch Inhalt klinischer Studien. Außerdem kann die Dosisaufsättigung der Tumorregion in bestimmten Fällen als sog. HDR-Brachytherapie im Afterloading-Verfahren erfolgen. Weitere Informationen dazu finden Sie im folgenden Abschnitt zur Teilbrustbestrahlung und auf der Seite Brachytherapie.

3. Alleinige Bestrahlung der erweiterten, ehemaligen Tumorregion(Teilbrustbestrahlung):

Bei kleineren Tumoren ohne bestimmte tumorbiologische Risikofaktoren kann als Alternative zur Bestrahlung der gesamten Brust nur die ehemalige Tumorregion mit einem Sicherheitssaum bestrahlt werden. Diese kann in unserer Einrichtung als sog. HDR-Brachytherapie erfolgen. Durch Einlage von Plastikschläuchen in das Tumorbett, welche im Nachladeverfahren mit einer radioaktiven Quelle (Iridium 192) beladen werden, kann die Dosis direkt ins Zielgebiet gebracht werden. Die Behandlung erfolgt 2x täglich über 4 Behandlungstage. Weitere Informationen dazu finden Sie auf der Seite Brachytherapie. Alternativ kann die Teilbrustbestrahlung wie die Bestrahlung der gesamten Brust am Linearbeschleuniger erfolgen. Es kommt dabei ein verkürztes (sog. hypofraktioniertes) Bestrahlungskonzept mit 5 Bestrahlungssitzungen pro Woche über 3 Wochen (15 Bestrahlungsfraktionen) zum Einsatz.

​Detaillierte Informationen zur Erstvorstellung mit Aufklärungsgespräch und der Bestrahlungsplanung finden Sie auf der Seite „Ihre Behandlung in der Strahlentherapie".

Planungs-CT

Die Durchführung des Planungs-CT erfolgt in der zukünftigen Bestrahlungsposition. Bei Brustkrebs erfolgt diese in der Regel auf einer speziellen Lagerungshilfe (sog. Mammaboard) mit den Armen über dem Kopf. Damit die Lagerung bei den nächsten Sitzungen identisch erfolgen kann, erhalten Sie vorläufige Farbmarkierungen auf der Haut.

Simulation

Nach Erstellung des Bestrahlungsplanes durch einen Medizin-Physik-Experten und Prüfung des Planes durch einen Facharzt erfolgt die Kontrolle der einzelnen Therapiefelder mit Hilfe eines Durchleuchtungsgerätes (sog. „Simulation"). Hierbei werden die endgültigen Markierungen auf der Haut zur späteren Reproduzierbarkeit der Lage angebracht.

Bestrahlung am Linearbeschleuniger

Eine Bestrahlungssitzung dauert je nach Komplexität des Plans ca. 10 - 15 Minuten. Die erste Bestrahlung dient auch der Lagerungskontrolle und Überprüfung der Einstellung der Bestrahlungsfelder. Dies erfolgt durch bildgebende Verfahren (Röntgenaufnahmen oder CT). Bei weiteren Bestrahlungen erfolgt stets eine Überprüfung der Therapiefelder durch die MTRA und mindestens einmal pro Woche zusätzlich mit Hilfe bildgebender Verfahren.

​Die Bestrahlung bei Brustkrebs wird von den meisten Patientinnen gut toleriert. Hauptaugenmerk liegt auf Nebenwirkungen der Haut. Hier kann in erster Linie eine Hautrötung ähnlich dem Sonnenbrand auftreten. Bei einigen Patientinnen zeigen sich später auch trocken-schuppige oder blasenartige Ablösungen der Haut. Dies betrifft meist Areale mit zusätzlichen mechanischen Beanspruchungen wie die Achselhöhle oder die Umschlagfalte. Vorbeugend sollten zusätzliche Reizungen vermieden werden, z.B. durch Tragen eines bügellosen BHs. Ein generelles Wasch- oder Duschverbot besteht nicht, jedoch sollten aufweichende Bäder und aggressive Seifen oder Deodorants vermieden werden. Eine prophylaktische Therapie mit Puder oder Salben ist nicht erforderlich. Bei eintretender Hautreaktion werden Ihnen entsprechende Lokaltherapeutika verordnet. Eigene Hautpflegemittel sollten im Bestrahlungsfeld gemieden bzw. nur nach Absprache mit dem betreuenden Arzt angewandt werden. Die akute Hautreaktion klingt in der Regel spätestens 4 - 6 Wochen nach Bestrahlungsabschluss ab.

Durch die Anwendung moderner Bestrahlungsmethoden sind schwerwiegende Spätfolgen nach Brustbestrahlung sehr selten. Langfristig kann die Haut eine geänderte Pigmentierung zeigen. Selten treten kleine Gefäßveränderungen (sog. Besenreiservarizen) auf. Außerdem kann die Brust insbesondere im OP-Gebiet fibrotische Veränderungen entwickeln. Dies ist insbesondere zu beobachten, wenn bereits durch die Operation narbige Veränderungen hervorgerufen wurden. Außerdem kann vorwiegend in Verbindung mit ausgedehnteren Operationen eine Lymphödem der Brust auftreten. Ähnliches gilt für Lymphödeme des Arms. Dies wird in der Regel nicht durch die Bestrahlung ausgelöst. Allerdings kann eine durch radikale axilläre Lymphadenektomie vorbestehende Lymphabflussstörung negativ beeinflusst werden. Durch die modernen Bestrahlungsmethoden sind symptomatische Spätnebenwirkungen an Herz und Lunge extrem selten geworden.

Das langfristige kosmetische und funktionelle Ergebnis hat einen hohen Stellenwert nach Therapie von Brustkrebserkrankungen. Wir sind daher bestrebt, möglichst viele Patienten in unsere hausinterne Registerstudie aufzunehmen. Darin werden mögliche therapiebedingte Spätfolgen, die Funktionalität und das kosmetische Ergebnis standardisiert prospektiv erfasst und wissenschaftlich ausgewertet. Ziel ist es, Einflussfaktoren aufzudecken und das kosmetische und funktionelle Ergebnis weiter zu verbessern.

​Der behandelnde Strahlentherapeut ist gesetzlich verpflichtet, jeden Patienten 5 Jahre lang nachzusorgen. Dafür sollten ca. 6 Wochen nach Therapieende und danach in der Regel 1x pro Jahr eine strahlentherapeutische Kontrolluntersuchung erfolgen. Die Untersuchung dient insbesondere der Erkennung, Erfassung und ggf. Behandlung radiogener Spätnebenwirkungen. Zusätzlich wird auch der onkologische Verlauf dokumentiert. Hierzu sollten möglichst Informationen zu anderen Kontrolluntersuchungen (z.B. Radiologie-Befunde) mitgebracht werden. Die onkologische Nachsorge selbst erfolgt durch einen Onkologen oder onkologisch ausgerichteten Gynäkologen.

Im Rahmen der hausinternen Registerstudie zur langfristigen Erfassung der Funktionalität und Kosmetik ist eine 10-jährige Nachbeobachtung vorgesehen. Auf Wunsch der Patientin ist auch außerhalb dieses Protokolls eine 10-jährige Nachsorge möglich.