Kopf-Hals-Tumoren

​Krebserkrankungen des Kopf-Hals-Bereiches gehören zu den sechs häufigsten Tumorerkrankungen weltweit. Als Hauptrisikofaktoren werden Alkoholgenuss sowie Tabakgebrauch angesehen. Des Weiteren fördert eine mäßige Hygiene der Mundschleimhaut die Entstehung eines Tumors. Es besteht allerdings auch ein erhöhtes Risiko an einem Mundrachenkrebs zu erkranken bei Vorhandensein humaner Papillomviren, insbesondere HPV Typ 16 und 18. Häufig werden die Tumoren erst in einem fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert, so dass eine Heilung nur durch eine Kombination verschiedener Therapieoptionen (sog. Multimodale Therapie) erzielt werden kann.

Die Strahlentherapie ist einer der wichtigen Grundpfeiler der Therapie von Kopf-Hals-Tumoren und kann in verschiedenen Konstellationen zum Einsatz kommen.

1. Bestrahlung nach einer Operation, wenn die Aufarbeitung des histologischen Materials ein hohes Rückfallrisiko nahelegt

Die Bestrahlung zielt darauf ab, verbliebene mikroskopische kleine Tumorzellnester im OP-Gebiet abzutöten und damit die Heilungschance zu verbessern. Bei Vorliegen bestimmter Risikofaktoren wird die Bestrahlung mit einer Chemotherapie kombiniert.

2. Bestrahlung als alleinige Therapiemaßnahme anstatt Operation

Die Bestrahlung ist darauf ausgerichtet, die Dosis gezielt im Tumorgebiet zu applizieren und den Tumor radikal zu zerstören. Zur Erhöhung der Bestrahlungswirkung erfolgt, insofern es der Allgemeinzustand und Begleiterkrankungen des Patienten zulassen, in der Regel eine Kombination mit einer Chemotherapie oder Immuntherapie (sog. Radiochemotherapie oder Radioimmuntherapie). Bei kleinen Tumoren in einem frühen Stadium kann eine alleinige Bestrahlung ausreichend sein. Diese Tumoren werden jedoch zumindest in Deutschland bevorzugt operiert.

Die Bestrahlung kann auch bei primär operablen Tumoren als Alternative zur Operation erfolgen. Dies gilt zum Beispiel dann, wenn durch die Operation mit einem schwerwiegenden Funktionsverlust gerechnet werden muss bzw. auf einen Organerhalt (z.B. Kehlkopf) abgezielt wird. Je nach Tumorgröße und Ausdehnung muss dies individuell mit der Heilungschance abgewogen werden. Insbesondere Tumoren, die mit einer HPV-Infektion assoziiert sind (p16-pos. Tumoren), zeigen ein  sehr gutes Ansprechen auf eine Radiochemo- oder Radioimmuntherapie, so dass sich bei diesen Tumoren der Verzicht auf eine Operation angeboten werden kann.

3. Symptombezogene Bestrahlung bei extrem ausgedehnten oder metastasierten Patienten

Kopf-Hals-Tumoren werden häufig erst in einem sehr fortgeschrittenen Stadium festgestellt. Außerdem können teilweise der Allgemeinzustand des Patienten bzw. vorhandene Begleiterkrankungen einen aggressiven Therapieansatz, der auf eine vollständige Heilung abzielt, unmöglich machen. In diesen Fällen kann die Radiotherapie zur Symptomlinderung, z.B. gegen Schmerzen oder Tumorblutungen, eingesetzt werden.

4. Bestrahlung bei Rezidiv

Bei Kopf-Hals-Tumoren kann es nach der Erstbehandlung zur Wiederkehr des Tumors im Bereich der Ersterkrankung oder direkt benachbart kommen. Die moderne Strahlentherapie kann bei einer Vielzahl der Patient in diesem Fall nochmals angewandt werden, insofern ein Zeitintervall von ca. 1 Jahr nach Beendigung der Erstbestrahlung vorliegt. Die Durchführbarkeit und mögliche Bestrahlungsdosis einer Zweitbestrahlung wird im Rahmen der Bestrahlungsplanung geprüft, wobei die Gesamtbestrahlungsdosis an bestimmten Risikostrukturen, wie z.B. dem Rückenmark, beachtet werden muss.

5. Bestrahlung bei Fernmetastasen

Kopf-Hals-Tumoren können Tochtergeschwülste im Körper ausbilden. Betroffen kann z.B. die Lunge sein. Die Strahlentherapie kann zur Linderung von Symptomen eingesetzt werden. Bei begrenztem Ausmaß der Metastasierung (sog. Oligometastatische Erkrankung) kann sie auch mit dem Ziel einer Heilung zur Anwendung kommen. Näheres finden Sie hier.

​Zur Anwendung kommen modernste Bestrahlungstechniken, die auf einer computergestützten Bestrahlungsplanung beruhen. Durch die sogenannte IMRT kann der Tumor maximal erfasst werden bei gleichzeitiger Schonung des umgebenden Gewebes. Diese exakte, zielgerichtete Bestrahlung macht es erforderlich, dass die Patienten zu jeder Bestrahlungssitzung identisch liegen und sich während den ca. 15 minütigen Therapiesitzungen nicht bewegen. Deshalb werden im Rahmen der Therapieplanung spezielle Masken für den Kopf-Hals-Bereich individuell für die Patienten angepasst.

Thermoplastische Maske zur Fixierung

Bei Platzangst kann mit beruhigenden Maßnahmen oder auch Medikamenten geholfen werden. Vor der Bestrahlung werden Lagerungskontrollen durchgeführt und eventuelle Lageabweichung korrigiert (Vgl. Bildgeführte Bestrahlung)

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Beispiele Dosisverteilung einer IMRT mit simultan integrierten Boost ​ ​ ​

​Für die Behandlung der Kopf-Hals-Tumore stehen unterschiedliche Konzepte zur Verfügung, aus denen für jeden Patienten individuell das günstigste ausgewählt werden kann. Einflussfaktoren sind u.a. das Risikoprofil, der Therapieansatz (alleinige Bestrahlung oder postoperative Bestrahlung), Begleiterkrankungen und nicht zuletzt die Präferenz des Patienten.

Konventionell fraktionierte Strahlentherapie des Tumorgebietes und der Lymphabflussgebieten des Halses

In Standardfraktionierung erfolgt die Radiotherapie 1x täglich an fünf Wochentagen über einen Zeitraum von 6 - 7 Wochen.  Das Bestrahlungsvolumen richtet sich nach der Ausdehnung der Tumorerkrankung, wobei in Regionen mit nachgewiesenem Tumor-/Lymphknotenbefall eine höhere Dosis appliziert wird als in Regionen der Lymphabschlussgebiete, wo nur das Risiko für einen mikroskopischen Befall besteht. Dies kann durch eine schrittweise Verkleinerung des Bestrahlungsvolumens erfolgen. Die modernen Techniken der IMRT erlauben es auch, die Strahlendosis innerhalb einer Fraktion in den verschiedenen Risikogebieten zu variieren (sog. Simultaner integrierter Boost).

Alternative Fraktionierungsschemata

In Abhängigkeit der individuellen Erkrankungskonstellation kann die Anzahl der notwendigen Bestrahlungssitzungen, Bestrahlungssitzungen am Tag und die Dosis pro Fraktion variiert werden.

Erlaubt der Zustand des Patienten keine 7-wöchige Therapie so kann eine sogenannte hypofraktionierte Bestrahlung zum Einsatz kommen. Dabei wird die Dosis pro Sitzung erhöht. Der Bestrahlungszeitraum wird dabei auf 2 ½ bis 4 Wochen verkürzt. Allerdings ist dann nur eine geringere tumorwirksame  Dosis möglich. Diese Konzepte werden insbesondere angewandt, wenn auf eine Symptomlinderung abgezielt wird.

Bei Patienten, bei denen auf eine Heilung abgezielt wird,  kann zur Verbesserung der Heilungschancen die Radiotherapie mit einer gering erhöhten Dosis pro Fraktion im Tumorgebiet und dadurch um 1 - 2 Wochen verkürzten Bestrahlungszeitraum angewandt werden. Alternativ kann auch 2x pro Tag eine Therapiesitzung erfolgen (sog. Hyperfraktionierte Bestrahlung)

Simultane Chemotherapie oder Immuntherapie

Zur Steigerung der Effektivität der Bestrahlung werden häufig zusätzliche Chemotherapien oder Immuntherapien (z.B. Antikörper) eingesetzt. Bei Kopf-Hals-Tumoren ist Cisplatin das am häufigsten eingesetzte Chemotherapeutikum. Es wird entweder 1x pro Woche im gesamten Bestrahlungszeitraum oder an fünf aufeinander folgenden Tagen in der 1. und 5. Bestrahlungswoche als Infusion direkt vor der Bestrahlungssitzung appliziert. Zur Verhinderung einer Nierenschädigung muss eine zusätzliche Spülinfusion erfolgen.

Als Immuntherapien stehen verschiedene Präparate denkbar. Dies werden zum Beispiel 1x wöchentlich oder alle drei Wochen als Infusion verabreicht. Detaillierte Informationen erhalten Sie während des Aufklärungsgespräches bzw. auf der Seite Medikamentöse Tumortherapie.

Detaillierte Informationen zur Erstvorstellung mit Aufklärungsgespräch und der Bestrahlungsplanung finden Sie auf der Seite „Ihre Behandlung in der Strahlentherapie".

Therapievorbereitung

Vor Beginn der Bestrahlung sind in der Regel Vorbereitungsuntersuchungen erforderlich. Wichtig ist eine Kontrollvorstellung in der Zahnklinik, da vor einer Bestrahlung Entzündungsherde an den Zähnen ausgeschlossen bzw. saniert werden müssen. Anderenfalls können Komplikationen bis hin zu einer entzündungsbedingten schwerwiegenden Kieferknochenschädigung auftreten. Im Rahmen der Zahnsanierung wird ggf. eine Zahnschiene angepasst, die zur Zahn-Flouridierung während und nach der Bestrahlung dient und das Risiko für strahlenbedingte Zahnschädigungen verringert.

Parallel dazu können bei geplanter Chemotherapie weitere Voruntersuchungen (z.B. Nierenfunktions-Test, EKG, Laboruntersuchungen) erfolgen.

Maskenanpassung / Planungs-CT

Bei Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich ist eine stabile Lagerung zwingend erforderlich. Deshalb wird für jeden Patienten eine individuell angepasste Bestrahlungsmaske erstellt. Die anschließende Durchführung des Planungs-CT erfolgt in der zukünftigen Bestrahlungsposition mit Bestrahlungsmaske. Damit die Lagerung bei den nächsten Sitzungen identisch erfolgen kann, werden auf der Maske Markierungen angebracht. Zusätzlich ist eine Farbmarkierung  auf der Haut im Brustbeinbereich erforderlich.

Simulation

Nach Erstellung des Bestrahlungsplanes durch Medizin-Physik-Experten und einen Facharzt, dies benötigt ca. drei Tage, erfolgt die Kontrolle der einzelnen Therapiefelder mit Hilfe eines Durchleuchtungsgerätes (sog. „Simulation").

Bestrahlung am Linearbeschleuniger

Die erste Bestrahlung dient auch der Lagerungskontrolle und Überprüfung der Einstellung der Bestrahlungsfelder. Dies erfolgt durch bildgebende Verfahren (Röntgenaufnahmen oder CT). Bei weiteren Bestrahlungen erfolgt stets eine Überprüfung der Therapiefelder durch die MTRA und mindestens einmal pro Woche zusätzlich mit Hilfe bildgebender Verfahren. Während der Bestrahlung verlassen alle anderen Personen den Bestrahlungsraum. Sie werden jedoch über ein Kamera- und Mikrofonsystem überwacht. Eine Bestrahlungssitzung dauert je nach Komplexität des Plans ca. 10 - 15 Minuten. Die Strahlen selbst sind nicht spürbar.

Prinzipiell kann die Radiotherapie bei Kopf-Hals-Tumoren auch ambulant erfolgen. In Verbindung mit einer Chemotherapie ist jedoch oft eine stationäre Behandlung anzuraten. Ggf. kann die Therapie auch teilweise stationär und ambulant erfolgen. Gegen Ende der Therapie machen die Akutnebenwirkungen häufiger eine stationäre Behandlung notwendig. Anhand des Allgemeinzustandes, der Absicherung der häuslichen Versorgung und der geplanten Therapie wird im Rahmen des Aufklärungsgespräches die Notwendigkeit einer stationären Therapie individuell besprochen.

​Im Verlauf der Therapie kann es insbesondere zu Reizungen der Haut und Mund- / Rachenschleimhaut  im Bestrahlungsgebiet kommen. Um das Risiko für und das Ausmaß der Nebenwirkungen zu reduzieren ist es notwendig, dass die Patienten bestimmte Verhaltensregeln beachten. Sie werden außerdem regelmäßig von einem Arzt untersucht, der ggf. weitere Hinweise erteilt oder Medikamente verordnet.

Sie können während der Therapie Ihre gewohnte Lebensführung grundsätzlich beibehalten, sollten jedoch folgende Ratschläge berücksichtigen:

• Tragen Sie keine Reizstoffe auf die Haut in der Kopf-Halsregion auf.
• Verwenden Sie beim Waschen und Duschen mit warmem Wasser keine Seife, da Ihre Haut vorübergehend die Fähigkeit zur eigenen Schutzstoffbildung verliert.
• Nahrungsmittel, die die Mundschleimhaut zusätzlich reizen, sollten vermieden werden. Das betrifft z.B. scharfe Würzungen, sehr heiße Getränke und Speisen, Zitrusfrüchte, Säfte mit hohem Säuregehalt  
• achten Sie auf eine gründliche Mundhygiene mit den Ihnen ausgehändigten Spülungen
• Flouridieren Sie tgl. Ihre Zähne mithilfe der Flouridierungsschiene und Flouridgel. Das Flouridgel sollte dabei nicht in Kontakt mit dem Zahnfleisch kommen
• Vermeiden Sie Kleidung, die im Bestrahlungsfeld mechanischen Reizungen ausüben
• verwenden Sie im Bestrahlungsgebiet nur Salben und Spülungen, die mit dem betreuendem Arzt abgesprochen sind bzw. Ihnen ausgehändigt / verschrieben wurde

Zum Ende der Behandlung kann es gerade im Rahmen der kombinierten Radiochemotherapie zu einer erschwerten Nahrungsaufnahme auf Grund einer Mundschleimhautreizung und dadurch hervorgerufenen Schmerzen kommen. Daher kann es sinnvoll sein, schon vor der Behandlung eine Magensonde durch die Bauchdecke (sog. PEG oder PRG) anlegen zu lassen, die die Ernährung im Behandlungszeitraum absichert. Die Ernährung über eine solche Magensonde ist auch zu Hause möglich.

Nach Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich sind bleibende Veränderungen möglich. Dies ist auch abhängig von der Ausdehnung der Tumorerkrankung und evtl. vorbestehenden operativ bedingten Funktionseinschränkungen. Es können z.B. Mundtrockenheit, Schluckstörungen und Zahnschädigungen auftreten. Durch die modernen Bestrahlungstechniken mit gezielter Schonung kritischer Strukturen, wie z.B. Speicheldrüsen und Schluckapparat, kann das Risiko für Spätfolgen deutlich reduziert werden.

​Die Nachsorge wird durch die strahlentherapeutische Gesetzgebung vorgeschrieben. Sie erfolgt in enger Kooperation mit dem überweisenden Arzt.

Nach Abschluss der Strahlentherapiebehandlung erfolgen zunächst je nach Ausprägung der akuten Nebenwirkungen engmaschige Kontrolluntersuchungen bis zum Abklingen der Beschwerden. Erfolgte eine Chemotherapie sind zusätzlich Laborkontrollen erforderlich. Dies kann auch durch den Hausarzt erfolgen.

 Danach erfolgen einmal jährlich weitere Kontrolluntersuchungen in der Strahlentherapie-Ambulanz. Die Untersuchungen dienen insbesondere der Erkennung, Erfassung und ggf. Behandlung radiogener Spätnebenwirkungen. Zusätzlich wird auch der onkologische Verlauf dokumentiert. Hierzu sollten möglichst Informationen zu anderen Kontrolluntersuchungen (z.B. Radiologie-Befunde) mitgebracht werden. Die onkologische Nachsorge selbst erfolgt durch den zuständigen Facharzt für HNO/MKG.