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Philosophie

Bisheriges Operationskonzept

​Weite Tumorexzision und diagnostische Lymphonodektomie

Grundlage der traditionellen Krebsoperationen ist die etablierte auf Körperfunktionen ausgerichtete Anatomie und ein isotropes Tumorausbreitungsmodell. Zur Tumorkontrolle wird die weite Exzision, d.h. die Resektion des Malignoms mit einem metrisch definierten allseitigen Rand neo- und dysplasiefreien Gewebes angestrebt. Dieses operative Behandlungskonzept kann eine erhebliche Morbidität verursachen. Trotz einer R0 Resektion kommt es - je nach Ausgangssituation - bei bis zu 50 Prozent der Patientinnen zu einem prognostisch oft ungünstigen Lokalrezidiv. Mit einer zusätzlichen Bestrahlung kann das Lokalrezidivrisiko gesenkt werden. Diese adjuvante Maßnahme erhöht jedoch die Behandlungsmorbidität und ist bei gynäkologischen Tumoren ohne Einfluss auf das Gesamtüberleben. Obwohl konzeptionell die Weite des Resektionsrandes der elementare onkologische Qualitätsparameter ist, kann eine reproduzierbare prognostische Bedeutung dieses Merkmals nicht aufgezeigt werden.

Zur Feststellung des Nodalstatus erfolgt die Resektion regionaler Lymphknoten. Bei nachgewiesener Metastasierung wird die Chemoradiotherapie zur Erzielung der regionalen Tumorkontrolle empfohlen. Diese in den geltenden Richtlinien festgeschriebene klinische Praxis hat in eine wissenschaftliche Sackgasse geführt, denn die unkontrollierte Eliminierung zurückgelassener Lymphknotenmetastasen durch die Bestrahlung verhindert die topografisch exakte Erfassung des regionalen Metastasenmusters. Ohne die genaue Kenntnis der Metastasierungsorte ist die Konzeption und Durchführung einer therapeutischen Lymphonodektomie nicht möglich.

Embryonalentwicklung und maligne Tumorprogression

​Beziehung zwischen Embryonalentwicklung und maligner Tumorprogression: Die ontogenetische Krebsfeldtheorie der lokoregionalen Tumorausbreitung

Die Entwicklung des Organismus (Morphogenese) vollzieht sich schrittweise innerhalb zunehmend spezifischer morphogenetischer Felder: Metakompartimente, Kompartimente, Subkompartimente, Zonen. Die morphogenetischen Felder der frühen Entwicklung (Metakompartimente) überlappen und interagieren miteinander. Am Ende der Embryonalperiode sind geschlossene Kompartimente festgelegt, die als Entwicklungsmodule unabhängig von einander die weitere Morphogenese ausführen. Während der Fetalperiode bilden sich innerhalb der Kompartimente Subkompartimente und Zonen aus.

Entsprechend der ontogenetischen Krebsfeldtheorie wird Krebs als Manifestation pathologisch reaktivierter Entwicklungsschritte im reifen Organismus mit kompetentem Immunsystem angesehen. Der maligne Tumor infiltriert dabei das adulte Gewebe innerhalb der Domänen seiner Entwicklungsstadien in retrograder Folge: Die lokale Ausbreitung erfolgt zunächst im Subkompartiment, dann im Kompartiment und schließlich in den Metakompartimenten. Das lokale Krebsfeld definiert so das ontogenetische Tumorstadium (oT).

Die regionalen Lymphknoten, die die jeweiligen Entwicklungsdomänen im Rahmen des adaptiven Immunsystems versorgen, können insbesondere epithelialen Tumoren zusätzliche permissive Räume für ihre diskontinuierliche Ausbreitung bieten. Infolge der festen Beziehung zwischen den Lymphknoten und ihren Tributärgebieten durch die afferenten Lymphgefäße und gemeinsame Ortsinformationen können zu jeder Entwicklungsdomäne als potenzielles lokales Tumorausbreitungsgebiet die assoziierten Lymphknoten als potenzielles regionales Tumorausbreitungsgebiet identifiziert werden. 

Neues Operationskonzept

​Krebsfeldresektion und therapeutische Lymphonodektomie

Die klinische Umsetzung dieser Erkenntnisse erfolgt mit dem ontogenetischen Tumorstaging, der Krebsfeldresektion und der therapeutischen Lymphonodektomie auf der Grundlage der ontogenetischen Anatomie, die den Körper nach Entwicklungsdomänen kartiert. Die Krebsfeldresektion kann funktionell bedeutsames Gewebe anderen embryonalen Ursprungs trotz unmittelbarer Nähe zum Tumor in situ belassen. Auf der Basis der ontogenetischen Theorie wurden die totale mesometriale Resektion (TMMR), die Vulvafeldresektion (VFR) und die lateral erweiterte endopelvine Resektion (LEER) mit therapeutischer Lymphonodektomie (tLNE) als neue Operationsverfahren zur Therapie des Zervix-, Vaginal- und Vulvakarzinoms entwickelt, die ohne adjuvante Strahlentherapie eine exzellente lokale Tumorkontrolle erreichen und die behandlungsbedingte Morbidität gering halten.

Publikationen

​Krebsfeldtheorie

Höckel M: Morphogenetic fields of embryonic development in locoregional cancer spread. Lancet Oncol 2015; 16: e148-e151

Höckel M: Association between developmental steps in the organogenesis of the uterine cervix and locoregional progression of cervical cancer: a prospective clinicopathological analysis. Lancet Oncol 2014; 15: 445-456

Höckel M, et al.: Ontogenetic anatomy of the distal vagina: relevance for local tumor spread and implications for cancer surgery. Gynecol Oncol 2011; 122: 313-318

Höckel M, et al.: Local spread of cervical cancer revisited: a clinical and pathological pattern analysis. Gynecol Oncol 2010; 117: 401-408

Höckel M, Dornhöfer N: Understanding and preventing local tumour recurrence
Lancet Oncol 2009; 10: 645-646

TMMR

Höckel M, et al.: Resection of the embryologically defined uterovaginal (Müllerian) compartment and pelvic control in patients with cervical cancer: a prospective analysis. Lancet Oncol 2009; 10: 683-692

Höckel M, Horn L-C, Fritsch H: Association between mesenchymal compartment of uterovaginal organogenesis and local tumour spread in stage I B - II B cervical carcinoma: a prospective study. Lancet Oncol 2005; 6: 751-756

VFR & AR

Höckel M, et al.: Vulvar field resection based on ontogenetic cancer field theory for surgical treatment of vulvar carcinoma: a single-centre, single-group, prospective trial.
Lancet Oncol 2018; Published online first on March 9th 2018.

Höckel M, et al.:Vulvar field resection: novel approach to the surgical treatment of vulvar cancer based on ontogenetic anatomy. Gynecol Oncol 2010; 119: 106-113

Höckel M, Dornhöfer N: Vulvovaginal reconstruction for neoplastic disease.
Lancet Oncol 2008; 9: 559-568

EMMR

Wolf B, Ganzer R, Stolzenburg JU, Hentschel B, Horn LC, Höckel M.
Extended mesometrial resection (EMMR): Surgical approach to the treatment of locally advanced cervical cancer based on the theory of ontogenetic cancer fields.
Gynecol Oncol 2017; 146(2): 292-298

LEER 

Höckel M, Wolf B, Hentschel B, Horn LC.: Surgical treatment and histopathological assessment of advanced cervicovaginal carcinoma: A prospective study and retrospective analysis. Eur J Cancer 2017; 70: 99-110

Höckel M, et al.: (Laterally) extended endopelvic resection: surgical treatment of locally advanced and recurrent cancer of the uterine cervix and vagina based on ontogenetic anatomy. Gynecol Oncol 2012; 127: 297-302

Höckel M, Dornhöfer N: Pelvic exenteration for gynaecological tumours: achievements and unanswered questions. Lancet Oncol 2006; 7: 837-847

tLND

Höckel M, et al.: Pattern analysis of regional spread and therapeutic lymph node dissection in cervical cancer based on ontogenetic anatomy. Gynecol Oncol 2012; 125: 168-174

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